球囊扩张法在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用

蔡保明 刘夕友 王灏 葛迅 蔡大卫

随着我国进入老龄化，越来越多的中老年患者常常因骨质疏松分次或同时发生单个或多个椎体压缩骨折，它严重地影响中老年人的生存质量。球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是在椎体成形术基础上发展起来的新技术，因创伤小、止痛效果好、并发症少等优点[1]，在世界范围内迅速普及[2]。本院2009年5月-2014年5月应用球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗中老年骨质疏松性患者中重度椎体骨折65例（78个椎体），取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月-2014年5月本院收治的中老年骨质疏松性患者中重度椎体骨折65例，选择标准：年龄46～80岁，患椎压缩程度为36%～70%。根据损伤到手术的时间。分成三组：新鲜组（21 d内）34例，胸椎18个，腰椎23个椎体。陈旧组（3周～3个月）19例，胸椎11个，腰椎14个椎体。硬化组（3个月以上）12例，胸椎5个，腰椎7个椎体。所有患者均无神经根和脊髓马尾受压症状。

1.2 术前准备 术前椎体后壁不完整，椎体压缩超过2/3，爆裂性骨折急性期，游离骨碎片进入椎管，凝血机制障碍，局部皮肤感染是PKP主要禁忌证[3]。所有患者术前均行生化全项、凝血四项等，影像检查重点观察压缩程度、陈旧与新鲜骨折、骨质疏松程度，确定骨折椎体位置及其后骨壁完整性，陈旧性骨折做CT薄层扫描加二维重建，观察椎体内骨折不愈合的空腔位置。脊柱正侧片显示可疑者，加MRI检查。特别是胸椎，因组织重叠和干扰，在C臂机下往往显示不清，术前要仔细研究[4]，确定病变椎体和相邻椎体在正、侧位的特征，还需辨认第12肋的特征和位置，测量椎弓根的宽度，并设计导针在椎弓根内的角度。如果横向角足够大就可以选择单侧入路。胸椎可以通过胸肋关节通过椎弓根外侧，在椎弓根的根部作穿刺点，可以选择大的横向角（40°～65°），让开椎板，直接在根部将导针缓缓旋入椎体。

全部患者均在局麻下操作，有利于医患实时交流，及时了解其腰部和双下肢的感受。不需禁食。让其餐后即服芬必得1粒，舒乐安定2粒，术前l h静滴一次抗生素，术后改口服抗生素3 d。根据患者耐受情况，可在术前半小时肌注杜冷丁50 mg，另有少数耐受较差的患者，需麻醉师配合静注短效麻醉剂，用于牵拉按压复位。了解患者重要脏器功能情况和手术耐受性，合并有高血压、糖尿病则术前需降血压，血糖控制在合理水平。

1.3 手术方法 术中监护手术时开通静脉通道，并进行心电监护。三组患者取俯卧位，胸部及髂嵴，大腿处垫高15 cm，使胸腰段尽可能背伸，腹部悬空。新鲜组：术者用双手叠掌在骨折部位稍加力按压数次，进行复位。如果是单个椎体侧方塌陷压缩，左右不对称者，则应改为侧卧位，伤重一侧在下，悬空按压，利用椎间盘的黏附作用，吸提椎体伤侧的上下终板。将塌陷压缩的椎体一侧牵拉，椎体伤侧凸起的侧缘渐回复，塌陷部骨小梁结构张开，将便于球囊的扩张操作。陈旧组，术者可轻拉慢压，试行复位，大多数有效。硬化组因时间太久，患椎椎体前、中柱，塌陷严重，几乎压缩成线状骨板，牵拉按压复位已无意义。在高清透视下定位，根据治疗前查体及影像学检查，确定X线正位片及CT显示受损或者塌陷较重一侧，伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点，油性记号笔标记其中心点。常规消毒铺巾，局部浸润或静脉麻醉。

标记中心点的外上象限，根据患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm作进针点，尖刀切6 mm小切口，将穿刺针向内5°～15°向尾3°～6°大多数采用单侧穿针，少数锥体压缩严重的采用双侧穿针。钻入带芯穿刺针，当针尖位于椎弓根影的中线处，调至侧位，当针尖至椎弓根的1/2时，则说明进针正确，可在侧位透视下边旋转边继续钻入。钻入椎板过程中无脱空感，并且有持续的均匀阻力，当阻力加大时，说明到达椎体后壁，需透视正位，如显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，侧位透视下，可通过椎体后壁继续钻入6～8 mm后停止。抽内芯，入导针，注意：在沿导针旋入扩张套管时，一定要用血管钳夹持并稳定导针，防止导针移动刺破椎体前壁；然后扶持导针，旋出扩张套管，固定导针，旋入工作套管至椎体后缘皮质前方6～8 mm处。抽出导针，尽量将细钻经工作套管缓缓旋入至对侧。当正位显示钻头尖接近中线时，侧位应显示钻头尖到达椎体前缘3～5 mm。

对于椎体前部破损严重者使用时，应尽可能使球囊接近椎体的中线前缘。因球囊撑开可将松质骨推向骨折碎裂前部，堵塞漏洞，防止骨水泥漏出。对于椎体一侧骨小梁结构和皮质均破损，塌陷压缩较重者，也应使球囊接近椎体的中线，利用球囊的体积膨胀作用将中线一带的松质骨向碎裂侧挤压，至高度恢复。当球囊到达椎体上下终板时，停止进一步加压。如是高清透视，因球囊内置两个显影点，可用无菌生理盐水替代。这对过敏体质者特别有利。多数选择单侧，塌陷严重并且左右不对称者选用双侧穿刺。

对于陈旧组中的部分施行体位复位不满意者，可采用“扩张-放松-再扩张”的渐进式复位方法，可反复操作数次，直至扩张满意。扩张压力不可过高，一般情况下压力不超过200 psi。

对于硬化组，进针时应加大头尾角和外展角，脊椎后凸畸形严重，难以穿刺者，可让开椎板，直接在其根部将导针缓缓旋入椎体。取俯卧位腹部悬空时，可减轻进针阻力。因残余椎体变成斜弧形（后高前低），进针时要紧贴患椎上终板，缓缓进至患椎的中前区，仍采用“扩张-放松-再扩张”的渐进式复位方法，可反复操作数次，扩张至上终板凸起或者球囊内压力明显增加而球囊体积不再增加时停止。注入拉丝期含庆大霉素的骨水泥，操作时尽可能保存下终板的完整。

为减少渗血，注入骨水泥前才取出球囊。透视下分次注入，每次0.5 mL。整个注入过程在透视下监测，推注骨水泥时要等到患者清醒，边推边询问患者感觉，如患者出现胸腰部及下肢触电样刺激症状，或是骨水泥将至椎体边缘时即停止注射，一般一个椎体2～5 mL。将已经用过的推管及管芯旋转顶压使椎体内的骨水泥压实，避免骨水泥拖尾，注射后旋转工作套管使通道内的骨水泥与椎体内的骨水泥分离，便于随后的套管拔出。待骨水泥凝固后，拔出套管。清洗切口，不需缝合，直接捏合皮肤，无菌粘贴收紧贴之。

术后6 h观察脉搏、血压等生命体征及异常变化，常规给予脱水、消炎2～5 d后出院。

1.4 临床效果和影像学评价 术前、术后按国际通用术前疼痛视觉分级评分法（visual analogus scale，VAS）进行疼痛评分，并拍摄X线片检查骨折复位情况，测量Cobb角。VAS评分法：疼痛分“10“个等级，“0”端代表无痛，“10”端代表最剧烈的疼痛。术前、术后以骨折椎体为中心摄正侧位片，以了解术后损伤椎体高度恢复情况。X线侧位片上，损伤椎体上下终板垂线交角即为椎体后凸角（Cobb角）。

1.5 统计学处理 所得结果用SAS 6.2软件进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，P<005为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后视觉模拟疼痛评分 术前视觉模拟疼痛评分为（8.2±l.2）分，术后48 h（1.9±1.3）分，终末随访为（2.4±1.2）分。术前、术后比较差异有统计学意义（t=2.38，P<0.05）。术前椎体压缩高度平均（9.3±1.8）mm，术后为（4.2±0.3）mm，差异有统计学意义（t=3.56，P<0.01）°术前Cobb角（23.8±3.5）°，术后恢复为（16.9±4.3）°，终末随访为（18.5±3.8）°差异有统计学意义（t=3.612，P<0.01）。随访l～12个月，2例术中发生少量骨水泥渗漏至椎体旁，其中1例出现胸肋部刺激性疼痛加重，用止痛剂后缓解。其余经术中及术后长期观察，未造成任何神经及血管并发症椎体高度未见丢失，Cobb角无明显改变。腰部无疼痛再发，未见其他并发症发生。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebralcompression fractures，OVCF）是一种以骨量减少、骨小梁和微细结构均稀疏退化为特征，致使骨的脆性增加，在轻微外伤或无明显外伤的情况下均易发生骨折的全身性骨骼系统疾病。脊柱是人的中轴骨，一旦出现椎体压缩性骨折，其后期严重的脊柱后凸畸形不仅影响外观，还因胸廓容积变小，呼吸、循环和消化等多系统统受累及。

3.1 体位复位的意义 临床上胸腰椎骨折大多为前屈型损伤，其应力集中于椎体前部。椎体多以轴向前屈压缩为主，受损多数位于椎体前缘，向四周爆裂较轻，椎体的前、后纵韧带常保持完整。采用体位复位法，其治疗机制在于：就是利用椎体的前纵韧带和上下椎体间纤维组织的张力，逐步牵开压缩受损的椎体前缘或侧方，同时利用椎间盘的黏附作用，吸拉提升伤椎上终板。对新鲜骨折，进行越早复位效果越好，复位后，可见到椎体压缩程度、脊柱后凸均明显纠正；对陈旧性骨折，也有一定的作用。

3.2 球囊扩张的机制 球囊扩张主要是通过液态加压而产生膨胀的，扩张的最大直径为16 mm，由于扩张时能够压实较疏松的骨小梁，使之在球囊周围形成紧密的疏质骨壳，其有效膨胀所产生的预制囊腔可限制骨水泥的注入量，避免注入过多。使用球囊扩张时，扩张中心应在锥体负重区，且扩张程度要求接近，以免造成力线偏移。根据实际状况，调整液体注入量和节奏，改变膨胀直径，实现准确可控的有效膨胀。球囊是水平或倾斜放置，对椎体侧壁产生压力较小，主要在椎体的高度方向膨胀，其恢复椎体高度效果明显，但无法完全恢复椎体高度，也不能完全矫正椎体后凸畸形[5]。

3.3 骨水泥的作用 缓解疼痛是依靠骨水泥的进入：（1）骨水泥加强椎体强度和刚度，粘合了骨小梁间隙中的碎裂骨质，稳定了压缩椎体内的微骨折，减少骨折断端的微运动，从而减少了对痛觉神经末梢的刺激[6]。椎体强度的增加可阻止椎体进一步塌陷和再骨折，部分矫正后凸或侧凸畸形，恢复脊柱的力学传导机制，改善减轻脊椎两侧的肌肉疼痛性痉挛。（2）可控方式膨胀，恢复椎体高度，完成伤椎的复位，其有效膨胀所产生的预制囊腔可限制骨水泥的注入量，避免注入过多，减少了骨水泥渗漏的危险。

3.4 骨水泥渗漏的防范 影响椎体成形术广泛应用的最大原因在于它可能引起的并发症，其中最重要的是椎管内或椎管间孔内泄漏[7]。当椎体塌陷或压缩性骨折较为严重时，由于骨皮质破坏，有的伴有终板和髓核的破裂，屏障作用消失，骨水泥很容易渗漏到椎体外。操作时，钻头尖到达椎体前缘不小于3 mm，工作套管至椎体后缘不小于6 mm，骨水泥半量调配，抽丝期时分次少量注入，发现有椎体外渗漏时的立即停止，在交替进入或拔出过程中，一个管动，另一管必需固定。球囊扩张后，在已撑开的空间注入骨水泥时，则有效减少了注入压力，因而可以为患者注射较为粘稠的骨水泥，这种安全和集中的方式注入椎体空腔的中心，减少了骨水泥由椎体后侧溢出的风险[8]。

3.5 陈旧性骨折的治疗 由于骨质疏松、骨质压缩、骨量丢失使椎体经复位后其内部缺损而留下空隙，其边缘皮质受到韧带或者骨膜牵引而复位，由于骨质疏松存在，复位时不但椎体内的骨小梁支架结构已经断离破损，难以恢复成原有状态，加上髓核和破裂的终板，而是形成一些椎体内的不规则腔隙，有时甚至会出现“蛋壳”样椎体[9]。术中穿刺时要尽可能穿刺到骨折的空腔位置，因陈旧性骨折不规则骨壁的阻挡，会影响骨水泥的弥散[10]。“扩张-放松-再扩张”的渐进式复位方法，可反复操作数次，膨胀球囊挤压椎体内空腔缝隙，推开了骨壁的阻挡并将碎裂的松质骨挤向薄弱处，填充了椎体前缘和上缘破损裂纹，可明显减少黏稠期骨水泥的渗漏[11]。

3.6 对于重度压缩硬化处理 患椎的上中部分椎体已被压缩，椎体的后缘和下缘残余构成弧线状骨板，且因患者骨质疏松渐重，强行实施牵拉按压复位有一定的风险。采用PKP治疗，可使疏松压缩的椎体上下终板部分张开，利于术中穿刺针前行，球囊进一步撑开。使用球囊复位，球囊将椎体上终板撑破的较多见，进入到椎间隙骨水泥同样可以起到支撑和止痛的作用，少有不良反应，注入骨水泥要适量；操作时尽可能保存下终板的完整，减少可能出现的椎间盘炎发生[12]。

本研究证实了PKP在治疗中老年骨质疏松性患者过程中，病程超过3个月以上的硬化组因临诊时间太久，患椎椎体前、中柱几乎压缩成线状骨板，牵拉按压复位已无意义；对新鲜骨折，进行越早效果越好，应用过伸复位后，可见到椎体压缩程度、脊柱后凸均明显纠正；对陈旧性骨质疏松性椎体骨折也有一定的作用。选择合适的病例，体位过伸牵拉复位联合经皮椎体成形术PVP治疗椎体压缩性骨折，可以部分恢复椎体前缘高度（2～9 mm）和降低后凸畸形的发生率。重视操作中的细节可明显减少骨水泥渗漏。

术后早期患者疼痛得到很好的缓解，术后12～48 h内即可下床活动，避免长期卧床所引发的各种并发症，改善患者的生活质量[13]。手术虽然能缓解大部分疼痛，但是术后患者要注意抗骨质疏松的综合治疗。通过上述回顾性分析，笔者PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的具有微创、病情恢复快、住院时间短、并发症发生率低等优点[14-15]，在治疗胸腰椎骨质疏松性骨折中有确切缓解疼痛及恢复椎体高度和形态的作用，是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广。

[1]管宏新，朱晋，仲骏，等.微创治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效分析[J].上海交通大学学报，2010，30（10）：1258-1262.

[2] Zampini J M， White A P， McGuire K J.Comparison of 5766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty [J]. Clin Orthop Relat Res， 2010， 468（7）：1773-1780.

[3] 陈富强，马一翔，沈珊安，等. 经皮球囊扩张椎体成形术中并发症的预防[J]. 实用骨科杂志，2009，15（2）：52-53.

[4] Lee B，Franklin I，Lewis J S，et a1.The efficacy of percutaneous vertebroplasty for vertebral metastases associated with solidmalignancies [J].Eur J Cancer，2009，45（23）：1597-1602.

[5] Yan D， Duan L， Li J，et al. Comparative study of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporoticvertebral compression fractures[J]. Archives of orthopaedic andtrauma surgery，2011，131（5）：645-650.

[6] Rousing R，Hansen K L，Andersen M O，et al. Twelvemonths follow-up in forty-nine patients with acute/semiacuteosteoporoticvertebral fractures treatedconservatively or with percutaneousvertebroplasty：a clinical randomized study[J]. Spine，2010，35（5）：478-482.

[7]曾广轩 . 经皮椎体成型术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J]. 中国现代医生，2011， 49（6）：193-195.

[8] Rousing R，Andersen M O，Jespersen S M，et al. Percutaneous ver tebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures：three-months follow-up in a clinical randomized study[J]. Spine，2009，34（13）：1349-1354.

[9] Timothy J W，Yajuan Xia，Kegong Wu，et a1.Increased mortality associated with well-water arsenic exposure in Inner Mongolia，China Int [J].Environ Res Public Health，2009，6（3）：1107-1123.

[10] Yajuan Xia，Timothy J W，Kegong Wu，et a1.well waterArsenic exposure，amenic induced skin·lesions and self-reported morbidity in Inner Mongolia Int [J].Environ Res PublicHealth，2009，6（3）：1010-1025.

[11]蔺福辉，易小波，任志宏，等.高粘度骨水泥在经皮椎体成形术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：66-67.

[12] Ryu K S，Park C K.The prognostic factors influencing on thetherapeutic effect of percutaneous vertebroplasty in treatingosteoporotic vertebral compression fractures [J].J Korean NeurosurgSoc，2009，45（21）：16-23.

[13]黄健， 谌业光， 谢伟文， 等. 经皮椎体成型术在老年胸腰椎骨质疏松性骨折中的疗效观察[J]. 现代医药卫生，2009，25（11）：1653-1654.

[14]朱新光，史相钦.经皮椎体成型术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的治疗体会[J].当代医学， 2010， 16（26）：121.

[15]唐海，陈浩，王炳强，等.椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中华骨科杂志，2010， 30（10）： 978-983.