CTA、MRA及DSA在脑血管疾病患者临床诊断中的意义

韩新生，裘丽红，许予明

（1.郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州450052；2.河南省开封市中心医院 神经内科，河南 开封475000）

目前对于脑血管疾病（Cerebrovascular disease，CVD）的临床诊断主要采取CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影 （Magnetic resonance angiography，MRA）及数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）等方法，虽然这些方法均能发挥出特定的诊断价值，但目前在临床上主要以DSA检查方法为主[1]。在3种检查方法中，DSA被认为是诊断金标准，准确可靠，但可能造成医源性损伤及放射线暴露。CTA速度快，图质好，但需注射造影剂，可能对人体有一定伤害；MRA对脑血管成像的分辨力和准确度基本与DSA一致，但可能出现背景抑制、效果较差等情况。因此，目前选择何种方案作首选诊断方法仍存争议。本文对3种检查方法进行比较，旨在寻找适合临床使用、患者容易接受的首诊方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2000年2月—2012年3月入住我院神经内科疑似CVD的患者98例，男58例，女40例，年龄15－71岁，平均年龄（43.9±3.8）岁。其中自发型蛛网膜下腔出血（Spontaneous subarachnoid hemorrhage，SSAH）62例，癫痫6例，有肢体活动性障碍14例，动眼神经性麻痹16例。对全部患者依次进行MRA、CTA及DSA检查，确保CTA和DSA检查间隔在5－7d。患者因有自发型蛛网膜下腔出血等症状而入选。参加本次研究的患者均知情同意，且已通过我院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 MRA检查方法 主要以时间飞跃法MRA（Time of flight magnetic resonance angiography，TOF－MRA）进行诊断。使用东芝Ventag磁共振仪对患者头部做 MRA检查，TOF3DTR为30ms；TE为8ms；FA为20。将DWI扫描参数设为SEEPI，TR为6 000ms；TE＝100mm；FA＝90。

1.2.2 CTA检查方法 使用Toshiba 64层的螺旋CT扫描仪实施诊断。常规以受检者椎下缘作为基准进行扫描，之后以高压注射器通过肘静脉注入高浓度优维显，剂量为370mgI／ml，且总量为75－100ml，速率4.5ml／s，延迟时间的动脉期为18s，静脉期为40s。螺旋扫描范围从胸廓入口至颅顶，管球旋转速率0.348s／r；管电压120kV；电流250 mA。有关探测器组合为64×0.5mm，螺距0.516－0.969。平均扫描时长4－6s。

1.2.3 DSA诊断方法 使用西门子Artis zee型仪器，选择空间分辨率较高的非晶硅型平板探测器，围绕患者实施260蒙片采集，之后实施260减影采集，有关图像矩阵为1024×1024。3D－DSA的重建系统是Advantage Workstation 5.3。经Seldinger法穿刺，自右侧股动脉插入导管至双侧颈内以及椎动脉，2D－DSA对正侧位造影之后，以旋转DSA检查，同时行3D重建。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种检查方法脑动脉瘤检出部位比较

98例患者经MRA检查发现47例动脉瘤，经CTA检查发现48例，经DSA检查发现49例。最后经3种联合诊断确定47例动脉瘤，共计50个瘤体，其中44例为单发状态，另3例均含2个瘤体。提示3种诊断方式在脑动脉瘤的检出部位方面所得诊断结果基本一致，见表1。

表1 3种检查方法脑动脉瘤检出部位比较 例（%）

2.2 3种检查方法动静脉畸形检出部位比较98例患者经MRA检查发现动静脉畸形24例，经CTA检查发现23例，经DSA检查发现25例，最后经3种联合诊断确定25例动静脉畸形。提示3种诊断方式在动静脉畸形检出部位的诊断结果亦基本相同，见表2。

表2 3种检查方法动静脉畸形检出部位比较 例（%）

2.3 3种检查方法对脑动脉瘤和动静脉畸形的敏感性比较

3种检查方法对脑动脉瘤和动静脉畸形的敏感性、特异性比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。提示对于CVD诊断，采用联合诊断的方案效果会更显著，见表3。

3 讨论

近年来，随着医学科技的迅猛发展，临床上CVD的诊断方法逐渐增多，例如，DSA检查主要包括3D－DSA和2D－DSA等方法，而 MRA检查则包括 TOF－MRA，PC－MRA 及 CE－MRA 等 方 法[2]。然而，诸多诊断方案的诞生虽然为临床患者带来了福音，亦有利于病情治疗和患者预后，但如何在众多诊断方案中合理选择及应用，往往对医务工作人员造成一些困扰[3]。DSA在临床上被认为是CVD诊断的金标准，是一种较为可靠、准确的诊断方法，本研究中，DSA诊断脑动脉瘤的敏感性为98.0%，动静脉畸形的敏感性达到100%。3D－DSA通过旋转处理，在任意角度观察三维空间中病灶区的影像情况，清晰地呈现出动脉瘤体、瘤颈，以及载瘤动脉和周围血管的解剖联系[4]。此外，还可发现遮盖在大动脉下的微小型动脉瘤，以及淹没于颅底骨质性结构下伪影的微小病变，有利于提升CVD诊断检出率。但DSA也有其缺点，例如其对血管会造成医源性损伤，患者暴露于放射线中，出现对造影剂过敏现象，造影之后可能引发并发症，以及诊断费用昂贵等[5]，使其在临床应用上受到限制。CTA主要是指向静脉内迅速注入对比剂时，同时以螺旋CT行快速扫描，所得数据通过高级计算机加以处理，得到血管图像。在临床诊断上，64层以上的螺旋CT因其有扫描速度快、图像质量好等优点，诊断结果参考性较强。王永和等[6]通过分析200例动脉瘤患者的CTA诊断资料并结合后期临床实际研究发现，敏感性为97%，特异性为86%。本文以CTA所得出的敏感性为96%，特异性为95.8%，与其研究结果一致。此外，许少睿、项玉梅等[7]研究发现，CTA在显示患者动脉瘤颈部和相邻血管等方面上均优于DSA，与本研究两种诊断方法所得结果基本一致，可能是由于病例样本较少所致。在缺点方面，CTA和DSA均有X线辐射，所用碘对比剂亦常有肾毒性，且用量较大，容易对患者产生一定影响[8]。此外，三维显示还易受颅骨影响，特别是颅底和海绵窦，或者床突上的颈内动脉瘤若被骨遮挡，亦或是完全去骨影像比较困难等，对诊断结果造成影响。

表3 3种检查方法对脑动脉瘤和动静脉畸形敏感性情比较

MRA对于脑血管成像的分辨力和准确度均优于CTA，特别是在高场强（即＞1.5T）的MRA成像方面，几乎与DSA媲美。陈雷鸣，王志铭等[9]认为，MRA和DSA均可清晰地呈现动静脉畸形患者的脑血管结构，同时为深入治疗提供辅助信息。初国新，衣闯等[10]研究后发现，MRA可用于筛选出动脉瘤高危患者，敏感性为95%。本文MRA诊断的敏感性为94%，与其报道接近。Choi JW，Roh HG[11]报道，常规MRA主要缺点是远端小血管容易饱和，从而导致末梢小血管的缺失，对观察结果产生影响，此外，还有背景抑制的效果较差等。

本研究表明，3种诊检查方法中，MRA和CTA对脑动脉瘤和动静脉畸形的敏感性和特异性与DSA差异并不显著。若动脉瘤直径≥5mm，则3种诊断方法均可作出准确诊断，且能够清晰地显示出瘤体及瘤颈；若直径＜5mm，则 MRA诊断方法显示欠佳，检出亦较为困难，有漏诊可能。

综上所述，MRA和CTA在对CVD诊断方面与3D－DSA相比，差异没有统计学意义，但综合各种优缺点可知，MRA不需造影剂，不含电离辐射以及无创等特点，在临床仍然具有非常重要的应用价值，可作为CVD诊断的首选无创方案。若需进一步提高诊断检出率，则可采用联合方案，从而尽可能减少诊断差错，值得临床重视。

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