探讨腰硬联合麻醉在子宫下段剖宫产术中的应用

陈月文

(柳林县人民医院，山西 柳林 033300)

子宫下段剖宫产术(简称剖宫产术)是一种较为常见的妇产科手术，据有关临床资料表明，很多孕产妇由于自身因素、社会因素等众多方面因素的影响，使得剖宫产分娩率越来越高［1，2］。对术中麻醉的要求也越来越高，既要求良好的镇痛、完善的肌松，又要保证产妇各项生理指标的平稳，以免对胎儿造成不良影响。腰硬联合麻醉综合了单纯腰麻和连续硬膜外麻醉的双重优点，弥补了剖宫产手术中连续硬膜外麻醉的不足。现将柳林县人民医院就腰麻联合麻醉应用剖宫产术的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年在柳林县人民医院行剖宫产手术的产妇72例，年龄21～38岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为连续硬膜外麻醉(CEA)组和腰硬联合麻醉(CSEA)组，各36例，连续硬膜外麻醉组中年龄最大36岁，最小22岁，平均(26.38±9.64)岁，孕周37～40周;腰硬联合麻醉组中年龄最大38岁，最小21岁，平均(25.74±9.94)岁，孕周36～40周。两组产妇年龄、性别、孕周、产次等各项基本资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法

CSEA组采用腰麻硬膜外联合穿刺针25 G/16 G，经L3～L4椎间隙行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针置入腰穿针，刺破蛛网膜有脑脊液流出后，注入0.75%布比卡因加10%葡萄糖注射液(2:1)重比重液1.8～2.0 mL，注药速度控制在15～30 s，同时经硬膜外腔向头端置硬膜外导管3～3.5 cm，平卧后，调节平面使麻醉平面控制在T8以下，取头高位10～15°。若麻醉平面低或麻醉作用不能满足手术需要时，可经硬膜外导管追加2%利多卡因和0.75%布比卡因注射液的混合液，但要注意，在经硬膜外导管给药时，也要先给予2%利多卡因注射液3～4 mL试验量，若无全脊麻表现后可继续给药。

CES组，用18号硬膜外穿刺针，经L2～L3椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，经硬膜外腔向头端置管3～4 cm，产妇平卧后给药，先给2%利多卡因注射液3～4 mL，无全脊椎表现后，视麻醉效果分次追加2%利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液12～16 mL，麻醉平面控制在T8以下。

两组所有产妇在胎儿分娩后均注入缩宫素20 u，术中若出现低血压，以及收缩压低于术前20%或收缩压低于90 mmHg，加快注射速度，手术床左倾15～20°。若不能纠正，可小壶加黄麻素10～15 mg，若出现心动过缓，小壶加阿托品0.5 mg，术后都使用硬膜外自控镇痛。

1.3 观察项目

对两组产妇的起效时间和不良反应发生率及麻醉效果进行比对。

麻醉效果评价:0级麻醉失败;Ⅰ级镇痛效果一般，产妇感觉疼痛，需要辅助用药，腹肌紧张，牵拉反射严重;Ⅱ级产妇无疼痛感觉，但对牵引反射有不适，腹肌松;Ⅲ级无疼痛及不适，腹肌松驰。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件对统计资料进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验，均以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉起效时间和不良反应发生情况比较

研究结果显示，CSEA组不良反应发生率略低于CEA组，但组间比较差异不具有统计学意义(P＞0.05)，而麻醉起效时间 CSEA组明显短于 CEA组(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇麻醉起效时间和不良反应发生况率的比较

2.2 两组麻醉效果的比较

CESA组麻醉效果都在Ⅱ级以上，镇痛完全，肌松满意，产妇无牵拉不适，手术过程安静;有5例产妇血压下降，3例经快速补液手术床右倾15°后血压回升，2例血压低于麻醉前20%，给麻黄碱后好转。CEA组有3例产妇自感疼痛，牵拉反应严重，腹肌紧张;8例产妇自感疼痛不适，腹肌松弛可满足手术的需要，其他产妇无疼痛和牵拉不适，腹肌松弛，麻醉效果满意;7例血压下降，2例经快速补液，手术床左倾15°后血压回升，5例给麻黄碱后好转。腰硬联合麻醉用于剖宫产手术效果确切，镇痛完善，肌松效果满意，产妇舒适度高，可持续用药便于术后镇痛。

3 讨论

随着剖宫产手术方式的改变对麻醉的要求越来越高，所以临床麻醉工作者要对行剖宫产手术产妇的解剖、生理、内分泌的变化充分掌握，才能保障和提高母婴生命质量。围产期孕妇的解剖生理变化，主要表现为:a)激素水平增加，对局麻的敏感性增加，局麻药的用量减少，孕激素使平滑肌松弛，胃的排空延长，增加了产妇返流误吸的危险性。b)脊柱方面的变化，由于脊柱代偿性前屈，在子宫收缩时，脑脊液可向头侧逆流，硬脊膜外腔和蛛网膜下腔变窄，在腹压增加及子宫收缩的影响下，局麻药极易向胸段扩散，同时加上孕妇对局麻药敏感性增加，脊麻药应减少用量，妊娠产妇应用少于非孕妇的局麻药，也能达到同样理想的麻醉效果。c)妊娠子宫对下腔静脉的压迫，使椎静脉系流的血流量增加，椎管静脉丛呈紧张状态，在硬膜外麻醉阻滞时穿刺针及导管较易误入血管，增加了硬膜外腔出血和局麻药毒性反应发生的机会。

腰硬联合麻醉具有蛛网膜下腔阻滞与硬膜外麻醉的双重优点。多数剖宫产手术都为急诊手术，选用腰硬联合麻醉可在短时间内完全阻断交感神经及感觉运动神经，及时调整麻醉平面，使麻醉平面在T8以下，就能达到阻滞完善、肌松良好、内脏牵拉反应小的麻醉效果，为胎儿快速分娩出赢得时间，同时可弥补单次脊柱麻醉作用时间有限的问题，因可通过硬膜外导管随时追加用药，允许选择更小的脊麻药量，减少低血压的发生率。而连续硬膜外麻醉，因产妇对局麻药的敏感性增加，而硬膜外用药量比脊麻相对大，所以局部麻醉药不良反应发生概率相对较大且可危及母婴生命安全。

由于采用了25G/16G穿刺针，腰穿针不会接触手套和皮肤，避免了可能的异物进入脑脊液引起的无菌性炎症，因腰穿针具有对蛛网膜的机械损伤小，脑脊液露出减少，从而降低了术后头痛的发生率。

腰硬联合麻醉中可引起一过性的血压下降，由于腰麻后短时间内感觉运动神经被完全阻滞，使阻滞区域肌肉松弛，腹肌及子宫附属韧带松弛使子宫失去支撑，血管扩张，子宫对下腔静脉的压迫导致回心血量减少，心排血量下降，而出现仰卧位低血压综合征，此时需将手术床左倾10～20°，将子宫推向左侧，解除对下腔静脉的压迫，同时快速补液，面罩吸氧血压多可快速回升。

总之行剖宫产手术时，麻醉方式的选择要根据产妇的紧急程度、母体的状态、产妇个人的意愿来决定麻醉方式。术前麻醉者必须了解孕妇全身情况及手术史，麻醉史及可能出现的情况，并做好相应术前准备，严格控制麻醉平面以不超过T8为准，采用使子宫左移体位，对低血压应及时处理［3］，维持麻醉期间产妇生命体征的平稳，保障母婴的生命安全和质量。通过临床观察和总结，腰硬联合麻醉在临床应用中，能在短时间内达到完善的麻醉效果，迅速减轻产妇的痛苦，减轻胎儿宫内窘迫，减少了麻醉镇痛药的应用，大大提高了母婴的安全性，弥补了脊麻的不足，便于术后的镇痛，可安全应用于剖宫产手术。

［1］柳秋仙，沈云华.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产术中运用的临床效果比较［J］.浙江创伤外科，2013，18(04):589-590.

［2］徐斌彬，牛 岩.腰硬联合麻醉在剖宫产中的临床效果观察［J］.中国医学创新，2012，27(12):140-141.

［3］肖 忠，陈 慧.腰硬联合麻醉在手术中的应用［J］.临床医药实践，2012，19(12):692-693.