武汉市“三位一体”结核病防治模式的实施效果分析

陈晓捷 冯占春

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030;2武汉市结核病防治所，武汉，430030

据2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示:2010年15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万，说明结核病的防治已成为我国一个严重的公共卫生问题［1］。目前，我国结核病防治工作模式已经不能适应结核病疫情变化的新形势，而如何有效地整合医疗资源，使结核病防治功能得到最大化的发挥，是当前结核病预防控制中的一个重要问题［2］。武汉市自2008年开始按照“因地制宜、稳步推进”的原则在部分地区试行“三位一体”结核病防治新模式，本文对该市试点前后结核病防治工作的成效进行评价和探讨，以期为下一步工作的有效开展提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究所用的定量资料主要来自中国疾病预防控制中心结核病管理信息系统中武汉市及其各区的有关上报资料。定性资料主要来源于武汉市“三位一体”结核病防治模式的有关方案等文件资料。

1.2 统计学方法

定量资料均录入Excel 2003，用SPSS16.0进行统计分析，检验水准α=0.05，单因素分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 武汉市“三位一体”结核病防治新模式运作机制

武汉市有13个行政区和1个经济开发区，其中4个区为独立的结防机构，10个区疾病预防控制中心承担结核病防治工作。自2008－2011年共有4个区试点了“三位一体”结核病防治新模式。该模式的主要运行机制如下所述。

2.1.1 协调机制及政策环境。通过增加结防人员编制，提高结防人员待遇，加大结防人员队伍的建设。医院成立以卫生局分管局长为组长、综合医院及结防机构领导为成员的“三位一体”工作协调小组;将肺结核患者归口管理工作纳入定点医院目标考核内容;每月召开2次由医院院长、结防机构和社区卫生服务中心(乡镇卫生院)领导组成的研讨会。

2.1.2 定点医院的运作机制。医院成立以分管院长为组长、公共卫生科等有关部门为成员的管理协调小组，明确门诊、公共卫生科、放射科的工作职责和内容;建立医院内部的登记、报告及转诊程序和工作流程;在放射、门诊、检验、传染病房等相关科室建立肺结核可疑者及肺结核患者登记本;明确负责结核病诊治的科室，实行院内转诊，公共卫生科(保健科)定期考核相关科室肺结核病报告、转诊情况;实行奖惩制度，定期将结果在院内协调会上通报。

2.1.3 结核病防治机构的运作机制。开展日常督导，对结核病定点医院和其他医疗机构的督导每月不少于1次，对社区卫生服务站(乡镇卫生院)的督导每季度不少于2次;对定点医院定期开展培训;落实患者的治疗管理，开展患者追踪;定期发放肺结核患者(疑似患者)的报病费和追踪费。

2.1.4 社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的运作机制。落实肺结核患者的管理，督促患者按时服药、复查，并做好访视和治疗管理记录;推荐肺结核疑似症状者到结核病定点医院就诊，对未及时到定点医院就诊的疑似肺结核肺结核患者、中断治疗的患者进行追踪，并做好追踪记录;对村卫生室(社区卫生服务站)肺结核防治工作进行人员培训、督导检查和技术指导，

2.2 试点区和非试点区试点前后人员变化情况

从事结核病防治人员试点区试点后(2012年)较试点前增加62.9%，非试点区较试点前增加5.4%。试点区中高级职称人数较试点前增加77.8%，非试点区中高级职称人数较试点前减少11.2%。具体结果见表1。

表1 试点前后结结核病防治机构人员情况比较

2.3 试点区和非试点区试点前后肺结核患者发现情况比较

试点区试点前活动性肺结核患者较试点前增加7.4%，非试点区较试点前减少3.9%。试点区试点前新发涂阳肺结核患者较试点前增加5.9%，非试点区试点后较试点前减少0.4%。具体结果见表2。

表2 试点前后肺结核患者发现情况比较(n)

2.4 试点区和非试点区试点前后肺结核(疑似)患者转诊到位情况比较

试点区试点前后转诊到位率经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=74.36，P ＜0.01)。非试点区试点前转诊到位率经 χ2检验，差异无统计学意义(χ2=3.09，P ＞0.05)。具体结果见表3。

2.5 试点前后肺结核患者系统管理情况比较

试点区，肺结核患者系统管理率试点前后经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=66.08，P ＜0.01)。非试点区，肺结核患者系统管理率试点前后经χ2检验，差异无统计学意义(χ2=0.15，P ＞0.05)。具体结果见表4。

表3 试点前后肺结核(疑似)患者转诊到位情况比较

3 讨论与建议

目前，我国结核病疫情仍然十分严重，同时耐药结核病患者数量不断增多、流动人口结核病防治困难和TB/HIV双重感染患者增多等特征影响了结核病防治工作的深入推进。如何在实践中探索出适合我国国情的结核病防治模式，是当前亟需解决的问题［3－4］。“三位一体”结核病防治新模式是对从事结核病工作的相关单位重新进行功能定位，疾病预防控制中心(结核病防治所)主要承担结核病防治管理和协调职能，结核病定点医院具体承担结核病归口诊断和治疗工作，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)承担结核病患者追踪、落实和治疗管理。这种新模式明确了相关部门的职责和功能，有效地整合了结核病的防治资源，从而能使结核病防治功能得到更大的发挥［5］。

全球对包括中国在内的22个结核病高负担国家评估后发现，有5个方面的主要原因制约了DOTS策略的推广与应用，其中“各个层面上缺乏合格的员工”列于第一位［6］。周贵常等对武汉市结核病防治人力资源调查显示，该市区级结防机构人力资源状况令人担忧［7］。通过实行新的结核病防治模式，试点区加大了人力投入，较试点前人员数量和职称均有明显提高，而非试点区由于人员退休和外流，人员数量和中高级职称人数均下降，说明只要卫生行政机构有所重视(如建立结核病防治新模式)，可以有效地加强人力资源建设，从而保证结防工作的有力开展。

研究表明，各级综合性医疗机构是肺结核患者发现的主要来源［8］，因此加强定点医疗机构的结核病归口管理工作对肺结核患者的发现工作至关重要。本研究发现，试点区试行“三位一体“模式后，肺结核患者发现数和转诊到位率均较试点前有明显提高，而非试点区以上指标均维持原来水平或略有下降。由此说明，结核病防治机构应加强对结核病定点医院和其他医疗机构的督导。结核病定点医院强化内部工作制度和结核病患者的归口管理，有利于完善结核病防治工作，同时，肺结核系统管理对肺结核患者能否完成规定的疗程和减少耐药的产生至关重要。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)是保证肺结核患者系统管理的重要机构，通过明确社区卫生服务中心(乡镇卫生院)管理肺结核患者的功能，提高激励措施［9］。本研究发现，试点区试点后肺结核患者系统管理率有明显上升，非试点区试点前后没有明显变化，说明在新的“三位一体”结核病防治模式下，可以充分发挥社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的工作职能，有效促进结核病防治工作。

本研究显示，“三位一体”结核病防治模式通过政策保障、制度保障、明确职责等措施有效地促进了结核病防治工作的开展，是一个值得推广的工作模式。

［1］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志.2012，34(8):485 －508.

［2］王黎霞.中国结核病防治工作现状分析［J］.中国公共卫生，2012，28(4)，413 －414.

［3］赵凌波，刘军安，侯万里，等.我国结核病防治医防合作策略实施现状研究［J］.中华疾病控制杂志，2010，14(12):1231－1234.

［4］许卫国，陆伟，季明，等.江苏省加强结防机构与医院合作试点对提高肺结核病人发现的效果评价［J］.中国防痨杂志，2007，29(1)，48 －52.

［5］张胜年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一体”结核病防治模式成效初探［J］.中国防痨杂志，2007，29(2)，74 －77.

［6］Awofeso N，Schelokova I，Dalhatu A.Training of frontline health workers for tuberculosis control:lessons from Nigeria and Kyrgyzstan［J］.Hum Resour Health，2008，29(9):6－20.

［7］周贵常，符志军，谢红，等.湖北省武汉市县级结防机构人力资源现状及配置评价［J］.中国防痨杂志，2005，29(2):121－126.

［8］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志，2002，24(1):65－108.

［9］李小妮.母丰分枝杆菌菌苗治疗难治性肺结核病患者的护理［J］.护理学杂志，2009，24(7):78－79.