血液净化方式对维持性血液透析患者血磷及甲状旁腺激素的影响

崔 莉，邢国兰，张 颖，张德英，张丽娜，姬素芳，陈素珍

(1.郑州大学第一附属医院肾脏内一科 河南郑州 450052;2.晋城市人民医院 肾内科 山西晋城 048000)

随着血液净化技术的不断进步，维持性血液透析(MHD)患者生存期的延长，慢性肾衰竭各种并发症的发生率随之上升，高达50%的血液透析患者存在继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)［1］。临床资料显示高PTH血症的患者总死亡率和心血管疾病死亡率明显增高［2］。同时高磷血症是SHPT的始动因素，是增加慢性肾脏病患者死亡率的一个独立危险因素［3］。结合饮食控制、药物治疗，运用血液净化本身的方式清除血磷及血甲状旁腺激素成为临床医师共同关注的问题。本研究观察3种不同的血液净化方式对血磷及血甲状旁腺激素清除的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2013年6月于晋城市人民医院血液净化中心接受血液透析的60例患者为研究对象，男性28例，女性32例，年龄16～72岁，透析时间2～7 a。原发病为慢性肾小球肾炎43例，IgA肾病6例，糖尿病肾病4例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例，均采用透析液钙离子浓度1.5 mmol/L，每周透析3次，每次透析4 h，实验室检查血磷值大于1.78 mmol/L、血 iPTH 值大于 300 pg/ml，排除合并恶性肿瘤、严重肝病等疾病。将患者随机分为三组:血液透析组(HD组)、血液透析+血液灌流组(HD+HP组)、血液透析+血液透析滤过组(HD+HDF组)，每组各20例。3组患者治疗前从性别、年龄、透析时间、血红蛋白(Hb)、血白蛋白(ALb)、血肌酐(Scr)等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 不同血液净化方式治疗前一般情况比较(±s)

表1 不同血液净化方式治疗前一般情况比较(±s)

组别 男/女 年龄/岁 透析时间/a Hb/(g/L) ALb/(g/L) Scr/(μmol/L)HD组 9/11 46.50±17.91 4.45±1.70 109.50±15.60 38.8±4.54 917.25±198.47 HD+HP组 10/10 50.10±13.85 4.20±1.61 108.95±18.23 38.7±4.81 934.75±206.43 HD+HDF组 9/11 53.14±13.36 4.24±1.79 109.90±17.01 38.6±4.77 933.62±216.53

1.2 方法

1.2.1 一般治疗:所有患者均采取严格饮食控制，并继续口服碳酸钙咀嚼片、骨化三醇治疗。

1.2.2 血液净化治疗:HD组:所有患者均行3次/周维持性血液透析治疗，使用德国费森尤斯公司生产的4008S型血液透析机、F7聚砜膜血液透析器，碳酸氢盐透析液、透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L，并使用低分子肝素钙抗凝，透析期间血流量240～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HD+HP组:在血液透析治疗基础上每周增加1次血液灌流，行2次HD、1次HD+HP治疗，常规血液透析串联血液灌流器(丽珠公司生产，HA130型)，先行血液透析2 h后将灌流器接于透析器后，继续治疗至4 h，血流量200 ml/min。HD+HDF组:每周行2次HD、1次HDF治疗，HDF采用德国费森尤斯公司生产的F60X血液滤过器，使用后稀释法60～80 ml/min补入置换液。3组患者单次治疗时间均为4 h，总疗程6个月。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗6个月时留取血标本，检测血钙(Ca)、血磷(P)值，采用放免方法检测血iPTH值，清除率=(治疗前血浓度－治疗后血浓度)/治疗前血浓度×100%。

1.4 统计学方法 所得数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，定量资料以(±s)表示，每组治疗前后比较选用配对样本t检验，组间比较选用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者治疗后血磷水平较治疗前均显著下降(P＜0.05)，HD+HDF组与HD+HP组对血磷的清除率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，此两组的清除率与HD组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);HD组治疗前后血iPTH水平无显著下降(P＞0.05)，HD+HP组与HD+HDF组治疗后血iPTH水平较治疗前均显著下降(P＜0.05)，且HD+HP组清除率与HD+HDF组比较差异有统计学意义(P＜0.05);3组患者治疗后血钙水平较治疗前均有所升高，但组间差异无统计学意义。见表2。

表2 不同血液净化方式治疗前及治疗6个月后血Ca、P、iPTH水平比较(±s)

表2 不同血液净化方式治疗前及治疗6个月后血Ca、P、iPTH水平比较(±s)

注:与治疗前比较，△P＜0.05;与HD组比较，*P＜0.05;与HD+HDF组比较，#P＜0.05。

组别 血Ca/(mmol/L)血Ca上升率/%血P/(mmol/L)血iPTH/(pg/ml)±0.09 HD+HP组 2.05±0.15 2.17±0.17△ 0.07±0.04 2.14±0.28 1.77±0.27△ 0.17±0.08*626.44±270.41 284.38±94.73△ 0.51±0.17*#HD+HDF组 2.04±0.18 2.18±0.17△ 0.07±0.05 2.21±0.23 1.76±0.32△ 0.20±0.13*523.26±184.46 298.17±110.00△ 0.41±0.15/%HD组 2.04±0.14 2.17±0.17△ 0.08±0.06 2.23±0.35 1.95±0.15△ 0.10±0.09 492.38±158.81 476.44±129.34 0.02治疗前 治疗后 治疗前 治疗后血P清除率/%治疗前 治疗后血P清除率*

3 讨论

肾脏是机体排泄各种代谢产物的重要器官之一，人体的磷大多数通过肾脏排除，慢性肾脏病(CKD)患者进入肾衰竭期，随着肾小球滤过率的下降，肾脏排磷减少，使得磷在体内蓄积，引起高磷血症;同时肾脏1 a羟化酶产生不足，引起1，25(OH)2D3合成减少，导致低钙血症。高血磷可以直接刺激甲状旁腺细胞增生，且与低血钙通过负反馈作用，共同促进PTH分泌，最终导致SHPT。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的并发症之一［4］。SHPT可使机体发生异位钙化及钙化防御，引起骨骼系统破坏，神经系统及心脑血管疾病发生，严重影响患者的生活质量［5］。肾脏疾病患者生存质量指南(K/DOQI)建议慢性肾衰竭引起的SHPT治疗靶目标值为血全段甲状旁腺素(iPTH)150～300 ng/L，血磷 1.13～1.78 mmol/L(3.5～5.5 mg/dl)，钙磷乘积＜55 mg2/dl2;对于透析患者要求血iPTH应在150～300 ng/L，且无转移性钙化和骨骼症状［6］。

通过各种基础治疗的方法，多数MHD患者的血磷和血PTH得到了理想控制，但少数患者仍不能达标，因此采用血液净化的方式清除血磷和血PTH具有重要的意义。磷虽然属于小分子物质，在血液中被水分子包裹环绕，类似于中分子物质，且血磷的清除与透析器膜面积和溶质清除率相关，而与超滤系数无相关性，清除机制类似于中分子物质，所以普通透析对磷的清除有限［7］。血iPTH分子量为9 225，为中大分子毒素，普通透析采用弥散的方式无法清除;HP是通过灌流器中的吸附剂非特异性的吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法与手段［8］;HDF则是结合弥散和对流原理清除毒素。因此HP、HDF两种方式均可以清除体内中大分子毒素，从而使血PTH得到有效的清除，并能更好的清除血磷。

本研究经过6个月的观察显示:3种常用血液净化治疗方式均可有效清除血磷，且HD+HP和HD+HDF清除血磷的效果明显优于HD;HD+HP和HD+HDF治疗后血iPTH明显下降，而HD不能清除血iPTH。因此MHD患者在行HD治疗基础上，结合HP及HDF治疗可以有效清除血PTH，更好的清除血磷，改善钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，降低多器官的损害和心血管疾病的发生率，延长患者的生存期，改善患者的生活质量，值得临床应用。

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