损伤控制在重症腹腔感染中的应用

刘红权++++++谢元才+++++周林

[摘要] 目的 分析损伤控制在重症腹腔感染中的应用效果。 方法 将本院收治的78例重症腹腔感染患者随机分为观察组39例和对照组39例。对照组患者行常规救治，观察组患者应用损伤控制救治理念实施救治。对比分析两组患者的预后情况及救治前后的相关生化指标。 结果 观察组患者的死亡率为7.69%，对照组为17.95%，观察组患者的死亡率低于对照组（P<0.05）；观察组患者的平均住院时间长于对照组（P<0.05）。治疗后，两组患者的白蛋白、血红蛋白和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组患者的白细胞计数低于对照组（P<0.05）。 结论 在重症腹腔感染中，通过损伤控制救治理念及方案的应用，能有效提高救治的成功率，提高感染病情控制效果，降低死亡率。

[关键词] 重症腹腔感染；损伤控制；手术；感染控制；并发症

[中图分类号] R826.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0034-03

损伤控制（damage control，DC）是近年来创伤外科新兴的一种外科救治原则，即在严重创伤性患者的救治中，最大程度简化手术操作，以促进伤情得到及时控制，保留条件使患者有更好的机会再次行系统性手术治疗。近年来，随着DC发展理念的进一步深入，其治疗原则逐渐扩展至非创伤危重患者的救治中，如重症腹腔感染。而在非创伤性重症患者的救治中，DC的主要应用目的在于以维护患者的生理功能、保住患者生命为主导，对损伤部位进行临时性、有效性处理，减少救治措施、步骤，降低复杂性，以尽快控制损伤[1]。本研究以本院收治的78例严重腹腔感染患者为研究对象，其中39例患者应用DC取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年6月～2013年12月收治的78例重症腹腔感染患者为研究对象，所有患者均行腹部CT、常规生化检查及腹腔穿刺等确诊。其中，男40例，女38例；年龄28～68岁，平均（45.6±5.4）岁；腹腔感染病因：胆管感染23例，重症急性胰腺炎继发细菌感染17例，急性胆囊炎14例，急性弥漫性腹膜炎15例，消化道瘘9例。所有患者均符合DC的适应证：①低体温；②代谢性酸中毒；③凝血功能障碍[2]。根据患者救治方案的不同，将78例患者随机分为观察组39例和对照组39例。两组患者的性别、年龄、腹腔感染病因及一般体征等基础资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组39例患者行常规救治，主要包括常规急诊手术、应用抗生素抗感染、解除器官功能障碍、免疫调控、控制凝血等。

观察组39例患者应用DC救治理念，应用原则：①加强外科手术的DC，减轻手术操作对患者机体功能的损伤；②加强腹腔感染相关并发症尤其是腹腔间室综合征（ACS）、腹腔大出血的控制，以促进患者康复[3]。具体救治措施如下。

1.2.1 常规救治 包括应用抗生素抗感染、解除器官功能障碍、免疫调控及控制凝血等，救治方案同对照组。

1.2.2 手术DC 即在给予患者手术救治过程中，改变常规完整、复杂的手术救治方案，而采取简单、快捷的手术方案，以缩短手术时间，降低手术损伤，尽快控制感染病情的恶化。具体措施：①清除腹腔内化脓坏死组织。手术中对腹腔内化脓坏死组织的清除应严格按照DC救治原则，保证适可而止，将适量的残留组织留作引流处理，而不实现对所有的化脓坏死组织完全清除[4]。避免清除时间过长而延滞患者救治时机；避免毒素和细菌大量入血，进一步加重对患者呼吸循环系统的损害。②术中腹腔冲洗。术中实现对患者腹腔的一次性彻底冲洗，以提高感染清除效果，控制感染损伤。③引流处理。严格遵循DC救治原则，在术中及术后引流处理上，保证引流通畅有效；在引流途径的建立上应尽量符合患者的解剖生理要求，避免引流管对周围组织的损伤。④感染控制。在感染控制的救治中，根据DC救治原则，先进行感染源的充分控制，再进行残余感染的控制，在暂缓病情的同时，为患者创造进一步手术的机会[5]。同时，通过对感染控制方法效果/风险的权衡来选择最佳的方案，以尽量较少对机体的损伤。

1.2.3 腹腔感染并发症DC 即在腹腔感染并发症的救治中，尽量采用最简单、最有效的控制方案，以控制并发症进一步影响病情。①ACS控制：ACS是重症腹腔感染患者较为常见的并发症，临床救治中，首选腹腔开放减压术治疗方案。而在手术实施后，遵循DC救治原则，不行一期关腹术，避免机体在高度张力状态下引发继发性ACS。此时，应采取腹腔临时关闭方案，如腹腔部分关闭或切口敞开，待腹腔压力降至正常水平后，再予以完全关腹，二期缝合切口[6]。②腹腔出血控制：腹腔出血是重症腹腔感染患者的又一常见并发症。临床救治中，在腹腔出血不止的情况下选择复杂和损耗时间长的手术止血方案无疑会进一步加重低体温、酸中毒和凝血功能障碍的症状。因此，针对腹腔出血的控制应根据DC原则选择快速止血方案，如填塞止血法及填塞止血法基础上的“负压填塞法”或“三明治填塞法”[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 预后情况 观察并统计两组患者的死亡率及住院时间。

1.3.2 生化指标 于患者救治前及救治后7 d，分别对两组患者的生化指标进行检查，包括白蛋白、血红蛋白、白细胞计数和体温。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间两均数的比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后情况的比较

观察组患者的死亡率为7.69%，对照组为17.95%，观察组患者的死亡率低于对照组（P<0.05）；观察组患者的平均住院时间长于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者治疗前后各项生化指标的比较

治疗前，两组患者的白蛋白、血红蛋白、白细胞计数和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的白蛋白、血红蛋白和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的白细胞计数低于对照组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

腹腔感染是因胆管感染、急性胆囊炎、急性胰腺炎继发细菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重症腹腔感染则主要指感染范围大、病情进展快、持续时间长的腹腔感染，如不进行及时治疗，极易导致全身炎症反应综合征和脓毒症，导致严重的器官功能障碍，甚至死亡。目前，临床上针对重症腹腔感染的治疗以常规手术、抗感染及免疫调控为主，虽能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康复，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原则是宏观外科理念的拓展，即以简便、有效的救治措施尽快恢复患者的生理状态，在提高患者生命质量的前提下分期处理致命的损伤。本研究中，针对78例重症腹腔感染患者，采用病例对照研究的方法对比分析常规救治措施与DC救治措施的应用效果，结果显示，DC救治措施的实施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究结果显示，观察组患者的死亡率低于对照组。①DC原则的应用能够对已经处于生理极限的重症腹部感染患者实施简单、有效的治疗措施，以最快控制患者的感染，而避免传统复杂、操作时间过长的手术治疗方案对患者造成的医源性损伤以及延滞患者救治时机，导致感染病情进一步恶化，从而实现挽救生命的目的[9]；②DC原则的应用是将维护的患者生理内稳态及生命放在首位，待患者渡过急性反应期后再予以进一步的损伤修复，从而使治疗的目的、程序更为合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施对患者感染病情的控制效果优于常规救治措施。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的白细胞计数低于对照组，即观察组患者感染病情的控制效果优于对照组，表明通过DC原则的应用，通过对感染控制方法效果/风险的权衡来选择最佳方案，可有效提高救治效果。

综上所述，在重症腹腔感染中，通过DC救治理念及原则的应用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[参考文献]

[1] 黎介寿.“损伤控制”在非创伤腹部外科患者中的应用[J/OL].中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1（1）：5-7.

[2] 李立涛，王华丽，司丕成，等.损伤控制性外科在非外伤性大肠穿孔致严重腹腔感染的应用[J].昆明医学院学报，2012，33（3）：100-103.

[3] 王永忠.肝胆外科中损伤控制性手术的应用[J].当代医学，2014，20（8）：66-67.

[4] 吴晖.损伤控制及护理配合在急诊外科腹部损伤中的应用效果观察[J].中国当代医药，2014，21（6）：153-155.

[5] 谢玉宏.损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤的应用分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（5）：45-47.

[6] 丁威威，黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略[J].解放军医学杂志，2014，39（3）：180-183.

[7] 胡世林，李洪波.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究[J].当代医学，2014，20（2）：7-8.

[8] 杨帆，赵允召，岳超，等.腹部术后腹腔感染的损伤控制治疗1例报告[J].中国实用外科杂志，2012，32（1）：97-98.

[9] 洪亮.损伤控制医护方法在腹部脏器创伤中治疗进展[J].辽宁医学院学报，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正赋.探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值[J].中外医学研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 贾国洪，尚培中，李永庆，等.损伤控制性手术在腹部枪击伤治疗中的应用（附一例报告）[J].解放军医药杂志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文编辑：林利利）

2.2 两组患者治疗前后各项生化指标的比较

治疗前，两组患者的白蛋白、血红蛋白、白细胞计数和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的白蛋白、血红蛋白和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的白细胞计数低于对照组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

腹腔感染是因胆管感染、急性胆囊炎、急性胰腺炎继发细菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重症腹腔感染则主要指感染范围大、病情进展快、持续时间长的腹腔感染，如不进行及时治疗，极易导致全身炎症反应综合征和脓毒症，导致严重的器官功能障碍，甚至死亡。目前，临床上针对重症腹腔感染的治疗以常规手术、抗感染及免疫调控为主，虽能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康复，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原则是宏观外科理念的拓展，即以简便、有效的救治措施尽快恢复患者的生理状态，在提高患者生命质量的前提下分期处理致命的损伤。本研究中，针对78例重症腹腔感染患者，采用病例对照研究的方法对比分析常规救治措施与DC救治措施的应用效果，结果显示，DC救治措施的实施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究结果显示，观察组患者的死亡率低于对照组。①DC原则的应用能够对已经处于生理极限的重症腹部感染患者实施简单、有效的治疗措施，以最快控制患者的感染，而避免传统复杂、操作时间过长的手术治疗方案对患者造成的医源性损伤以及延滞患者救治时机，导致感染病情进一步恶化，从而实现挽救生命的目的[9]；②DC原则的应用是将维护的患者生理内稳态及生命放在首位，待患者渡过急性反应期后再予以进一步的损伤修复，从而使治疗的目的、程序更为合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施对患者感染病情的控制效果优于常规救治措施。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的白细胞计数低于对照组，即观察组患者感染病情的控制效果优于对照组，表明通过DC原则的应用，通过对感染控制方法效果/风险的权衡来选择最佳方案，可有效提高救治效果。

综上所述，在重症腹腔感染中，通过DC救治理念及原则的应用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[参考文献]

[1] 黎介寿.“损伤控制”在非创伤腹部外科患者中的应用[J/OL].中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1（1）：5-7.

[2] 李立涛，王华丽，司丕成，等.损伤控制性外科在非外伤性大肠穿孔致严重腹腔感染的应用[J].昆明医学院学报，2012，33（3）：100-103.

[3] 王永忠.肝胆外科中损伤控制性手术的应用[J].当代医学，2014，20（8）：66-67.

[4] 吴晖.损伤控制及护理配合在急诊外科腹部损伤中的应用效果观察[J].中国当代医药，2014，21（6）：153-155.

[5] 谢玉宏.损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤的应用分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（5）：45-47.

[6] 丁威威，黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略[J].解放军医学杂志，2014，39（3）：180-183.

[7] 胡世林，李洪波.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究[J].当代医学，2014，20（2）：7-8.

[8] 杨帆，赵允召，岳超，等.腹部术后腹腔感染的损伤控制治疗1例报告[J].中国实用外科杂志，2012，32（1）：97-98.

[9] 洪亮.损伤控制医护方法在腹部脏器创伤中治疗进展[J].辽宁医学院学报，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正赋.探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值[J].中外医学研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 贾国洪，尚培中，李永庆，等.损伤控制性手术在腹部枪击伤治疗中的应用（附一例报告）[J].解放军医药杂志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文编辑：林利利）

2.2 两组患者治疗前后各项生化指标的比较

治疗前，两组患者的白蛋白、血红蛋白、白细胞计数和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的白蛋白、血红蛋白和体温比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的白细胞计数低于对照组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

腹腔感染是因胆管感染、急性胆囊炎、急性胰腺炎继发细菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重症腹腔感染则主要指感染范围大、病情进展快、持续时间长的腹腔感染，如不进行及时治疗，极易导致全身炎症反应综合征和脓毒症，导致严重的器官功能障碍，甚至死亡。目前，临床上针对重症腹腔感染的治疗以常规手术、抗感染及免疫调控为主，虽能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康复，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原则是宏观外科理念的拓展，即以简便、有效的救治措施尽快恢复患者的生理状态，在提高患者生命质量的前提下分期处理致命的损伤。本研究中，针对78例重症腹腔感染患者，采用病例对照研究的方法对比分析常规救治措施与DC救治措施的应用效果，结果显示，DC救治措施的实施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究结果显示，观察组患者的死亡率低于对照组。①DC原则的应用能够对已经处于生理极限的重症腹部感染患者实施简单、有效的治疗措施，以最快控制患者的感染，而避免传统复杂、操作时间过长的手术治疗方案对患者造成的医源性损伤以及延滞患者救治时机，导致感染病情进一步恶化，从而实现挽救生命的目的[9]；②DC原则的应用是将维护的患者生理内稳态及生命放在首位，待患者渡过急性反应期后再予以进一步的损伤修复，从而使治疗的目的、程序更为合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施对患者感染病情的控制效果优于常规救治措施。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的白细胞计数低于对照组，即观察组患者感染病情的控制效果优于对照组，表明通过DC原则的应用，通过对感染控制方法效果/风险的权衡来选择最佳方案，可有效提高救治效果。

综上所述，在重症腹腔感染中，通过DC救治理念及原则的应用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[参考文献]

[1] 黎介寿.“损伤控制”在非创伤腹部外科患者中的应用[J/OL].中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1（1）：5-7.

[2] 李立涛，王华丽，司丕成，等.损伤控制性外科在非外伤性大肠穿孔致严重腹腔感染的应用[J].昆明医学院学报，2012，33（3）：100-103.

[3] 王永忠.肝胆外科中损伤控制性手术的应用[J].当代医学，2014，20（8）：66-67.

[4] 吴晖.损伤控制及护理配合在急诊外科腹部损伤中的应用效果观察[J].中国当代医药，2014，21（6）：153-155.

[5] 谢玉宏.损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤的应用分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（5）：45-47.

[6] 丁威威，黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略[J].解放军医学杂志，2014，39（3）：180-183.

[7] 胡世林，李洪波.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究[J].当代医学，2014，20（2）：7-8.

[8] 杨帆，赵允召，岳超，等.腹部术后腹腔感染的损伤控制治疗1例报告[J].中国实用外科杂志，2012，32（1）：97-98.

[9] 洪亮.损伤控制医护方法在腹部脏器创伤中治疗进展[J].辽宁医学院学报，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正赋.探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值[J].中外医学研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 贾国洪，尚培中，李永庆，等.损伤控制性手术在腹部枪击伤治疗中的应用（附一例报告）[J].解放军医药杂志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文编辑：林利利）