ΔMELD评估食管胃底静脉曲张破裂出血短期预后的临床研究

吴雄健

[摘要] 目的 探讨ΔMELD对食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的预测价值。 方法 选择本院2011年1月～2013年12月发生食管胃底静脉曲张破裂出血的56例患者为研究对象，根据患者的临床资料建立CTP评分、MELD评分、ΔMELD评分3种方式，比较3种评分对预测患者短期预后的准确性。 结果 56例患者在住院及随访期间死亡21例，死亡率为37.5%。两组1、3、6个月的CTP评分、MELD评分比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组3、6个月的ΔMELD评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。3个月ROC曲线下面积由大到小依次为ΔMELD（0.88±0.18），MELD（0.85±0.07），CTP（0.76±0.11）；6个月ROC曲线下面积由大到小依次为ΔMELD（0.95±0.04），MELD（0.85±0.21），CTP（0.61±0.09）。 结论 ΔMELD指标是评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的良好指标，其准确性优于MELD评分和CTP评分，值得临床深入研究。

[关键词] 食管胃底静脉曲张出血；预后评估；临床价值

[中图分类号] R571 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0037-03

肝硬化失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血是上消化道出血最常见的原因之一，也是引起肝硬化失代偿期患者死亡最严重的并发症之一。ΔMELD是一种改良的终末期肝病模型（MELD）评分系统，能显示MELD近期变化趋势和幅度的指标[1-2]，能反映肝脏病变的进程，在肝硬化失代偿期患者短期预后的评估方面有重要价值。本研究采用ΔMELD指标对食管胃底静脉曲张破裂出血患者的短期预后进行评估，避免仅用某一次的MELD评分来预测食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后的局限性，以指导临床实践，为改善食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年1月～2013年12月发生食管胃底静脉曲张破裂出血患者56例为研究对象，其中男32例，女24例；年龄28～83岁，平均（62.31±13.53）岁；病因：乙型肝炎41例，丙型肝炎2例，酒精性肝病8例，其他肝病5例。所有患者均经病史、临床症状、血常规、组织学及影像学检查确诊，排除其他病因导致的消化道出血。患者入院后均采用相同的常规治疗方法，包括卧床休息、维持体内电解质平衡、补充能量与维生素、纠正低蛋白血症、补充凝血因子或给予预防出血的药物防治并发症的发生。治疗结束后，对患者进行1～6个月的随访，以患者再出血或死亡为随访终点。

1.2 观察指标

详细观察并记录患者的临床资料，包括性别、年龄、病因、病症等一般资料；并详细记录患者入院后的各项化验检测数据，包括总胆红素、肌酐、白蛋白、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、血钠等，并对患者肝性脑病及腹水的发生情况进行评估。

1.3 评分方法

患者入院治疗后，根据患者的情况进行分组，将治疗好转获得出院的患者作为存活组，将死亡患者作为死亡组，比较两组患者上述临床资料的差异，并建立CTP、MELD、ΔMELD等3种评分系统，比较3种评分系统判断肝硬化失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的准确性。其中MELD计算公式[3]：MELD分值=3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因：胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）；CTP评分方法按照文献报道[4]，将患者入院第1天及1个月后的2次MELD评分的差值为ΔMELD。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料的比较

21例患者死亡，死亡率为37.5%，18例由食管静脉曲张破裂出血导致，2例由肝肾综合征导致，1例由肝性脑病导致。两组的性别、年龄、病因比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组的总胆红素、白蛋白、肌酐、血钠、INR比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组不同时间3种评分的比较

两组1、3、6个月的CTP评分、MELD评分比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组3、6个月的ΔMELD评分比较差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3 出血或死亡患者3种评分ROC曲线下面积的比较

出血或死亡患者1个月MELD的ROC曲线下面积大于CTP，3个月ROC曲线下面积由大到小依次为ΔMELD、MELD、CTP，6个月ROC曲线下面积由大到小依次为ΔMELD、MELD、CTP，表明3、6个月ΔMELD评分对食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后具有最高判断准确性，优于MELD评分和CTP评分（表3）。

3 讨论

肝硬化失代偿期患者的并发症很多，食管胃底静脉曲张是其中一种发病率较高的并发症，其临床发病率约40%，而并发食管胃底静脉曲张的患者临床发生大出血的风险高达50%～60%。食管胃底静脉曲张破裂出血发病的突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险，病死率高达40%以上，是上消化道出血最常见的原因之一。在临床上，食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗效果不甚理想，多数患者可出现反复出血而导致死亡，其再出血率及生存率与肝脏储备功能有关。若能早期评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后，并予以药物或内镜治疗干预，就能大幅降低食管胃底静脉曲张患者出血相关病死率[5-6]，因此，准确评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后，对于临床治疗及降低患者病死率有重要意义[7-8]。

MELD是2000年由美国Malinchoc等[9]建立的一个预后模型，首先应用于预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]验证了该模型对终末期肝病患者普遍适用，但仅用某一次的MELD评分来预测患者的预后存在局限性。临床研究证实，ΔMELD值为负值时，表明肝硬化向好转的方向发展，而ΔMELD为正值时，说明肝硬化病情发生恶化，且正值越大表明患者的病情恶化越严重。通常用ROC曲线下面积衡量试验的准确性[11]，一般将曲线下面积为0.7～0.9列为具有中等的诊断准确性；曲线下面积>0.9，认为其诊断准确性较高。本研究结果表明，在评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者3、6个月的短期预后评价中，ΔMELD评分的ROC曲线下面积分别为0.88±0.18，0.95±0.04，均显著>MELD评分和CTP评分，表明ΔMELD评分具有较高的分辨率，相对于MELD评分和CTP评分，在评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后方面具有更高的准确性。临床可根据ΔMELD评分预测肝硬化患者肝功能的动态变化趋势，针对ΔMELD≥0的患者，应采取相应的预防治疗措施，防止食管静脉曲张破裂出血的发生，提高患者预后的生活质量。

[参考文献]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 刘菲，熊伍军，刘雁冰.终末期肝病模型评分动态变化对评估失代偿期肝硬患者预后的分析[J].中华消化杂志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，Francois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 苏萍.序贯疗法优化抗菌素治疗的探讨[J].中国现代药物应用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光辉，张婴元，陈楠，等.左氧氟沙星序贯疗法治疗细菌性感染214例的临床评价[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，赵建妹，沈云志，等.终末期肝病模型及CTP评分和分级判断食管静脉曲张破裂大出血患者预后的价值[J].中华消化内镜杂志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：李亚聪）

MELD是2000年由美国Malinchoc等[9]建立的一个预后模型，首先应用于预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]验证了该模型对终末期肝病患者普遍适用，但仅用某一次的MELD评分来预测患者的预后存在局限性。临床研究证实，ΔMELD值为负值时，表明肝硬化向好转的方向发展，而ΔMELD为正值时，说明肝硬化病情发生恶化，且正值越大表明患者的病情恶化越严重。通常用ROC曲线下面积衡量试验的准确性[11]，一般将曲线下面积为0.7～0.9列为具有中等的诊断准确性；曲线下面积>0.9，认为其诊断准确性较高。本研究结果表明，在评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者3、6个月的短期预后评价中，ΔMELD评分的ROC曲线下面积分别为0.88±0.18，0.95±0.04，均显著>MELD评分和CTP评分，表明ΔMELD评分具有较高的分辨率，相对于MELD评分和CTP评分，在评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后方面具有更高的准确性。临床可根据ΔMELD评分预测肝硬化患者肝功能的动态变化趋势，针对ΔMELD≥0的患者，应采取相应的预防治疗措施，防止食管静脉曲张破裂出血的发生，提高患者预后的生活质量。

[参考文献]

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[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，赵建妹，沈云志，等.终末期肝病模型及CTP评分和分级判断食管静脉曲张破裂大出血患者预后的价值[J].中华消化内镜杂志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：李亚聪）

MELD是2000年由美国Malinchoc等[9]建立的一个预后模型，首先应用于预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]验证了该模型对终末期肝病患者普遍适用，但仅用某一次的MELD评分来预测患者的预后存在局限性。临床研究证实，ΔMELD值为负值时，表明肝硬化向好转的方向发展，而ΔMELD为正值时，说明肝硬化病情发生恶化，且正值越大表明患者的病情恶化越严重。通常用ROC曲线下面积衡量试验的准确性[11]，一般将曲线下面积为0.7～0.9列为具有中等的诊断准确性；曲线下面积>0.9，认为其诊断准确性较高。本研究结果表明，在评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者3、6个月的短期预后评价中，ΔMELD评分的ROC曲线下面积分别为0.88±0.18，0.95±0.04，均显著>MELD评分和CTP评分，表明ΔMELD评分具有较高的分辨率，相对于MELD评分和CTP评分，在评估食管胃底静脉曲张破裂出血患者的预后方面具有更高的准确性。临床可根据ΔMELD评分预测肝硬化患者肝功能的动态变化趋势，针对ΔMELD≥0的患者，应采取相应的预防治疗措施，防止食管静脉曲张破裂出血的发生，提高患者预后的生活质量。

[参考文献]

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[2] 刘菲，熊伍军，刘雁冰.终末期肝病模型评分动态变化对评估失代偿期肝硬患者预后的分析[J].中华消化杂志，2007，27（6）：371-373.

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[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，Francois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 苏萍.序贯疗法优化抗菌素治疗的探讨[J].中国现代药物应用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光辉，张婴元，陈楠，等.左氧氟沙星序贯疗法治疗细菌性感染214例的临床评价[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，赵建妹，沈云志，等.终末期肝病模型及CTP评分和分级判断食管静脉曲张破裂大出血患者预后的价值[J].中华消化内镜杂志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：李亚聪）