右美托咪定复合瑞芬太尼用于困难气道患者纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的临床研究

贺峰

(陕西省榆林市第二医院 麻醉科，陕西 榆林 719000)

困难气道是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难的临床情形，难以实现有效麻醉的情况，如不能及时有效解决，将会影响到患者的预后［1-3］。纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管的操作不仅需要高超的操作技术，还要求实现足够的麻醉深度，在保留患者自主呼吸的情况下有效抑制强烈的应激性插管反应，必要时可使用药物右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚等［4-5］。探讨右美托咪定复合瑞芬太尼用于困难气道患者纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料 选取陕西榆林市第二医院2011年10月～2013年10月收治的困难气道患者74例，年龄为(16～71)岁，平均(43.9±11.8)岁，体质量为(49.8～75.7)kg，平均(58.6±6.2)kg，其中男性48例，女性26例。病症分析如下:下颌骨骨折张口受限57例、喉癌术后2例、小颌畸形7例、舌部血管瘤2例、上门齿前耙喉结过高6例。排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、血液病、免疫性疾病、肿瘤疾病、精神疾病、感染性疾病、手术禁忌症、药物过敏史的患者。根据用药情况分为2组，37例患者使用丙泊酚复合瑞芬太尼，为对照组，年龄(17～70)岁，平均(43.6±11.4)岁，体质量(49.8～75.2)kg，平均(58.8±6.1)kg，其中男性24例，女性13例。病症分析如下:下颌骨骨折张口受限28例、喉癌术后1例、小颌畸形4例、舌部血管瘤1例、上门齿前耙喉结过高3例。37例患者使用右美托咪定复合瑞芬太尼，为观察组，年龄(16～71)岁，平均(44.1±10.4)岁，体质量(50.2～75.7)kg，平均(58.4±6.0)kg，其中男性24例，女性13例。病症分析如下:下颌骨骨折张口受限29例、喉癌术后1例、小颌畸形3例、舌部血管瘤1例、上门齿前耙喉结过高3例。2组患者的基础资料(性别、年龄、体重、病症等)差异均无统计学意义。此次研究已取得患者及家属同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 方法 指导患者术前禁食10 h，进入手术室后，给予鼻导管吸氧，设定氧气流量为3 L/min，给予患者局麻后实施左桡动脉穿刺置管测压术，监测患者的心电图、心率、呼吸频率、平均动脉压、血氧饱和度等指标，使用1%丁卡因行鼻部和口咽部的表面麻醉，使用呋麻滴鼻液进行滴鼻，等环甲膜穿刺成功后，给予患者2%利多卡因3mL。观察组使用右美托咪定复合瑞芬太尼，将右美托咪定用生理盐水稀释为4μg/mL，设定1μg/kg的定量标准进行静脉泵入，控制时间在15 min，将瑞芬太尼用生理盐水稀释为20μg/mL，设定0.5μg/kg的定量标准进行静脉泵入，控制时间在3 min，结束后实施纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管。对照组使用丙泊酚复合瑞芬太尼，将丙泊酚1.5mg/kg经静脉推注，控制时间在3 min，同时将瑞芬太尼用生理盐水稀释为20μg/mL，设定0.5μg/kg的定量标准进行静脉泵入，控制时间在3 min，结束后实施纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管。2组患者的纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管均为同一医师操作。

1.3 观察指标 困难气道患者的观察指标如下:入室时、给药前、给药后10 min、给药结束时、插管前、插管时、插管完成时、插管完成后1 min、插管完成后5 min 9个时间点的心率、血氧饱和度、呼吸频率、平均动脉压，插管成功情况(一次插管成功、2次及以上插管成功)，诱导反应情况(低血压、心动过缓)和插管反应情况(呛咳、躁动、套囊充气反应)。

1.4 统计学方法 使用SPSS16.0进行数据处理和分析，正态计量资料使用“±s”表示，组间比较使用t检验，计数资料均使用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者在不同时间点相关指标的改变情况比较 时间点选择如下:入室时(T0)、给药前(T1)、给药后10 min(T2)、给药结束时(T3)、插管前(T4)、插管时(T5)、插管完成时(T6)、插管完成后1 min(T7)、插管完成后5 min(T8)。2组患者在不同时间点相关指标的改变情况结果如下。2组患者的心率在给药后明显减缓，在插管后也明显减缓。观察组患者在T2、T3、T4、T7、T8时心率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者心率的波动范围大于对照组(见表1)。2组患者在不同时间点血氧饱和度的差异不显著，但观察组患者血氧饱和度的波动范围小于对照组(见表2)。观察组患者在不同时间点呼吸频率的变化很小，而对照组患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8时呼吸频率明显低于观察组，差异显著(P＜0.05)。观察组患者呼吸频率的波动范围小于对照组(见表3)。2组患者的平均动脉压在给药后明显降低，在插管后也明显降低。对照组患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8时平均动脉压明显低于观察组，差异显著(P＜0.05)。观察组患者平均动脉压的波动范围小于对照组(见表4)。

表1 2组患者在不同时间点心率的改变情况比较(次/min)Tab.1 Comparison of heart rate changes at different time points in 2 groups(times/min)

表2 2组患者在不同时间点血氧饱和度的改变情况比较(%)Tab.2 Comparison of oxygen saturation changes at different time points in 2 groups(%)

表3 2组患者在不同时间点呼吸频率的改变情况比较(次/min)Tab.3 Comparison of respiratory frequency changes at different time points in 2 groups(times/min)

表4 2组患者在不同时间点平均动脉压的改变情况比较(mmHg)Tab.4 Comparison of mean arterial pressure changes at different time points in 2 groups(mmHg)

2.2 2组患者的插管成功情况比较 观察组患者一次插管成功率高于对照组，但差异无统计学意义(见表5)。

表5 2组患者的插管成功情况比较［n(%)］Tab.5 Comparison of intubation conditions in 2 groups［n(%)］

2.3 2组患者的诱导反应情况比较 观察组患者诱导反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表6)。

表6 2组患者的诱导反应情况比较［n(%)］Tab.6 Comparison of induced reaction in 2 groups［n(%)］

2.4 2组患者的插管反应情况比较 观察组患者插管反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表7)。

表7 2组患者的插管反应情况比较［n(%)］Tab.7 Comparison of intubation reaction in 2 groups［n(%)］

3 讨论

困难气道是临床常见病症，直接影响患者后续的治疗效果，影响患者的预后［5-7］。而困难气道的气管插管也是麻醉医师们的治疗难题，如果对患者进行反复插管，会对机体造成明显创伤，使得鼻腔、咽喉和气道的黏膜发生损伤和水肿，严重时可诱发喉痉挛、缺氧、心律失常、心跳骤停等严重并发症。因而在术前给予患者有效的气道评估和处置预案是改善患者预后的关键。

目前临床用于困难气道处理的手段有多种，常见的方法为喉罩、纤维支气管镜、气管切开、光棒、逆行导丝等，不同的处置方法，取得的效果也是不同的。要根据患者的具体情况，实施有效的处理方法。原则要保证患者的自主呼吸，还要在患者清醒状况下实现气管插管，这样可防止困难气道转变为急症气道。由于气管插管的操作会造成患者出现明显的生理应激反应，在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管的难度很大，传统的表面麻醉和镇静基础麻醉，虽然可以在一定程度上减轻患者的不适感觉和疼痛感，但仍然会发生呛咳和心理应激反应，影响到手术的治疗效果。因而可在预先使用局麻药物的情况下通过减轻患者敏感性减少患者在气管插管时发生的生理应激反应。

右美托咪定是临床常用的一种 α2-肾上腺素受体激动剂［8-9］，对α2-肾上腺素受体具有高度的选择性，作用于机体后，可发挥镇静、镇痛和抗焦虑作用，还可保证机体内血流动力学的稳定，也不会引发呼吸抑制等严重并发症，具有良好的临床效果，对于改善患者的预后具有重要的临床价值［10-12］。右美托咪定的作用机制为强效抑制机体交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可显著减少患者气管插管的生理应激反应。右美托咪定的给药剂量和给药速度会直接影响到患者血流动力学指标的改变情况，大剂量的快速输注容易造成血压升高和心率减慢，因而一定要控制输注的速度和用量。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂［13-15］，在组织和血液中可迅速水解，因而该药起效快，维持时间短，且有强效镇痛作用，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，清除的速度也很快，不会依赖于机体的肝脏和肾脏，且不良反应较少，是临床上常用的超短效阿片类药物。停止输注10 min后，患者就可恢复自主呼吸，不会影响患者术后的苏醒状况，右美托咪定与瑞芬太尼的联合使用，可通过各自的途径发挥功效。

2组患者的心率在给药后明显减缓，在插管后也明显减缓，观察组患者心率的波动范围大于对照组，说明右美托咪定复合瑞芬太尼可让患者尽早恢复到平静状态，有助于保证治疗的顺利进行。本次研究结果表明:2组患者在不同时间点血氧饱和度的差异不显著，但观察组患者血氧饱和度的波动范围小于对照组，说明右美托咪定复合瑞芬太尼可保证患者血氧饱和度的稳定性。观察组患者在不同时间点呼吸频率的变化很小，而对照组患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8时呼吸频率明显低于观察组，观察组患者呼吸频率的波动范围小于对照组，这也说明右美托咪定复合瑞芬太尼可保证患者呼吸频率的稳定性。2组患者的平均动脉压在给药后明显降低，在插管后也明显降低，观察组患者平均动脉压的波动范围小于对照组，说明右美托咪定复合瑞芬太尼可保证患者平均动脉压的稳定性。观察组患者一次插管成功率高于对照组，但差异不显著，说明右美托咪定复合瑞芬太尼与丙泊酚复合瑞芬太尼均是有效方法。观察组患者诱导反应发生率、插管反应发生率均明显低于对照组(P＜0.05)，说明右美托咪定复合瑞芬太尼是安全有效的，不会引发过多的不良反应，有助于控制患者的生理应激反应。综上所述，困难气道患者行纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管时，右美托咪定复合瑞芬太尼是安全有效的，患者的血流动力学指标变化很小，不良反应少且安全性高。

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