Rouviere沟引导定位对腹腔镜胆囊切除术的应用价值研究

孙兴华

目前, 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我国施行多年。虽然有着创伤轻、恢复快、住院时间短等有点, 但仍有可能出现胆管损伤这一难以处理的并发症。对胆囊三角的正确解剖是防止出现LC并发症出现的关键所在。Rouciere沟属肝门右侧的肝裂, 是右肝仅有的解剖定位标志。安徽省全椒县人民医院从2011年1月～2014年1月对90例行腹腔镜胆囊切除术的患者行Rouviere沟引导定位, 旨在探讨Rouviere沟对于腹腔镜胆囊切除术的应用价值。现把结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院从2011年1月～2014年1月所收治的由于胆囊病变而接受LC术的患者180例作为临床研究对象, 所有患者均无腹部手术史。其中男76例, 女104例；年龄11～80岁, 平均(41.3±6.2)岁。慢性结石性胆囊炎146例, 急性结石性胆囊炎13例, 胆囊息肉21例。根据有无发现Rouviere沟将两组患者分为Rouviere沟组和对照组两组,每组均为90例。两组患者在年龄、性别和疾病类型等方面的差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方式 两组患者均采用气管插管全麻。

1.2.1 Rouviere沟组建立四孔操作法, 人工气腹压力12～14 mmHg。在进镜之后, 先从头侧和内侧将胆囊颈进行牵拉, 并充分暴露胆囊后三角。以Rouviere沟和延长线作为肝外胆管参照线。靠近Rouviere沟, 紧贴着胆囊将切开腹侧的浆膜,清晰显示胆囊颈部与胆囊管的轮廓, 然后把胆囊颈向下与向侧面进行牵拉, 同时沿胆囊颈-管连接部位把胆囊三角切开浆膜, 将胆囊前后三角浆膜做“V”字形打开, 在胆囊三角中采用分离钳从左向右进行通过, 将胆囊三角中的脂肪与结缔组织掏空。在确认胆囊三角中除了胆囊动脉与胆囊管外再无其他结构进入到胆囊后, 钳夹之后将胆囊动脉与胆囊管进行切断。从胆囊床将胆囊剥离, 然后从剑突下切口将胆囊取出［1］。

1.2.2 对照组采用传统手术, 常规建立气腹并采用四孔操作法。将粘连带分离同时显露胆囊三角, 将胆囊三角和胆囊后三角解剖后, 切除胆囊。

1.3 疗效观察 参考沈丰等［2］的相关疗效观察指标, 观察两组患者的手术时间、并发症发生率和中转开腹率, 以比较两组患者的手术效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在手术时间、并发症发生率和中转开腹率的差异均有统计学意义(P<0.05), Rouviere沟患者的手术时间比较短、并发症发生率和中转开腹率较低。详情见表1。

表1 两组患者在手术时间、并发症发生率和中转开腹率比较

3 讨论

近年来, 由于微创技术的发展, 腹腔镜手术已经成为胆囊良性疾病的治疗金标准［3］。与传统手术相比, 腹腔镜能大大减轻患者的创伤, 加速术后恢复, 降低并发症的发生率,是良好的治疗手段。但是, LC术仍有一定的并发症风险, 其中最为常见和严重的是胆管损伤。若处理不慎, 还可能会造成胆管炎、肝功能衰竭、胆汁性肝硬化甚至死亡。胆管损伤不单处理困难、增加医疗成本、影响患者恢复, 而且还会引起不必要的医疗诉讼。因此, 在LC术当中, 如何采用有效、简单的方法, 降低手术的风险, 是腹腔镜手术时代众医疗工作者的焦点。

在此前, 有学者长时采用胆囊淋巴结等标志以辨认胆囊动脉与胆囊管, 但这些标志通常都只会出现在病历情况下,而不属于固有的解剖标志, 因此普及性不强。本研究采用Rouviere沟作为引导定位以行腹腔镜胆囊切除术。国外学者认为［4］, Rouviere沟或者线是腹腔镜胆囊切除术当中胆囊三角的安全解剖起点, 其中容纳右肝蒂, 约78%的患者都可以在肝门区看到此沟, 部分患者这条沟会融合为线, 超过90的患者都可以看到该线。

当根据Rouviere沟寻找出安全三角之后, 要向后打开腹膜, 然后向上前后对胆囊我进行分离, 而不要游离其他的结构。打开胆囊后外侧的腹膜返折可以暴露胆囊颈与胆囊管间的连接, 紧贴着胆囊壁进行分离, 尽可能靠近和胆囊的连接处尽力开胆囊管。当使用“V”字形打开了胆囊三角前后浆膜之后, 胆囊颈就有了良好的活动度, 并且令胆囊三角扩大,这样有利于可以充分解剖胆囊三角。

当然, 有些患者可能无法发现Rouviere沟或者线, 此时可以在术中运用胆道造影进行引导, 发现效果与Rouviere沟相当［5］。因此从另一方面叙述, Rouviere沟引导定位能起到和胆道造影相关的效果。

本研究结果发现, 运用Rouviere沟进行引导腹腔镜胆囊切除术的安全性高, 可以显著缩短手术时间、降低术后并发症发生率和中转开腹手术率, 因此保证了患者的安全, 为患者的安全性出现保证。

综上所述, 作者认为采用Rouviere沟引导定位协助进行腹腔镜胆囊切除术可以显著缩短手术时间, 降低并发症发生的可能性, 值得在今后临床工作当中推广应用。

［1］蔡华杰,叶百亮,韩宇.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究.中国实用外科杂志, 2012,32(3):229-231.

［2］沈丰,吴红伟,孙少华.Rouviere 沟引导定位在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中国普外基础与临床杂志, 2013,20(7):804-805.

［3］肖竣,金肖丹,贺亚东.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析.浙江临床医学, 2007,9(2):171-172.

［4］Hugh TB, Kelly MD,Mekisic A.Rouviere’s sulcus:A useful Land mark in Laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg, 1997,84:1253-1254.

［5］张建军,张志勇,江细民.探讨腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤的对策.医学信息, 2006,19(2):297-298.