改良第一跖骨基底旋转截骨治疗重度拇外翻

李应男 王吉人 曹曦光 孟祥仁 张玉玲

拇外翻是一种由多因素如年龄、穿高跟鞋、遗传等引起的前足局部畸形。常伴有拇囊炎、胼胝体及锤状趾形成, 发病率约为20%～50%, 男女比例约为1：9～15［1］。严重时伴有行走困难, 影响日常生活。目前外科应用的手术方法有130多种。自2010年9月～2013年9月采用第一跖骨基底截骨联合楔形植骨的方法, 治疗拇外翻患者23例(34足), 取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例(34足), 男2例(2足), 女19例(32足), 年龄：35～80岁, 平均52岁, 其中拇囊炎患者19例(22足), 锤状趾患者8例(10足), 胼胝体患者15例(20足),根据X线测量结果将畸形的严重程度进行分级, 轻度：拇外翻角≤19°, 第l、2跖骨间角≤13°；中度：拇外翻角20°～40°。第1、2跖骨间角14°～20°；重度：拇外翻角>40°, 第1、2跖骨间角>20°。共分为轻、中、重三度, 本实验包括中度23足, 重度11足。合并第2趾锤状趾8足。

1.2 手术方法 根据患者的具体情况, 分别采用全身麻醉或局部麻醉, 止血带计时下进行手术。①切口设计。于第一跖趾关节内侧设计约1.5 cm的弧形切口；于第一跖楔关节背侧设计约2.0 cm纵形切口。②切除拇囊, 凿除骨赘。切开皮肤至跖骨骨膜, 骨剥离子剥离跖骨内侧骨膜, 骨刀沿失状沟凿除突出的跖骨头内侧骨赘, 予以保留, 打磨骨赘去除后的跖骨面使其平整。③切断拇收肌联合腱。于拇趾近节跖骨基底外侧拇收肌联合腱止点处予以切断, 松解痉挛的外侧关节囊及周围组织。④截骨。根据第1跖骨内翻角度设计截骨线, 高动力骨钻安装直径为2.0 mm的钻头, 于跖骨基底远端约0.5 cm设计线处斜行截开一侧骨皮质, 边截骨边向内侧旋转跖骨远端, 并保留对侧骨皮质, 将截除骨赘修整成双楔形,填塞至截骨处, 以克氏针固定。⑤紧缩关节囊。冲洗创口, 3-0可吸收缝合线紧缩缝合跖趾关节囊, 6-0尼龙线缝合皮肤切口。⑥“8”字绷带包扎固定。患足第一二趾间垫以纱布块,绷带“8”字形包扎固定, 使拇趾轻度内翻位, 跖骨头轻度厢屈位。⑦X线检查对位。包扎完毕, 即用X线投射仪检查截骨部位对位情况。

1.3 术后处理 术后卧床3 d, 7 d后可下地, 足跟负重适量行走, 术后14 d拆除缝线, 术后6周拆除固定。

1.4 疗效评价 对患者术前、术后、术后第一周、术后第三周、术后第五周进行足应力位X线拍片, 测量拇外翻角、第1、2跖骨间角, 并根据美国足踝外科前足评分系统(american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS［)2］进行评分,包括疼痛、功能、活动度和外形矫正4个方面进行评分。本试验患者术后均无明显疼痛, 恢复良好。

1.5 统计学方法 对比术前、术后拇外翻角、第1、2跖骨间角, 采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析, P<0.05, 差异具有统计学意义。

表1 术前及最后一次随访数值的测量值比较

2 结果

23例(34足)患者全部得到随访, 随访时间8～24个月(平均18个月), 按美国足踝外科前足评分系统(american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS)进行评分, 优：25(73%), 良：7(21%), 中：2(6%)。无骨不连、创口感染等情况发生, 所有患者足部外形均纠正, 术前及最后一次随访数值的测量结果,见表1。

3 讨论

拇外翻畸形是足踝外科常见的疾病, 在流行病学上表现出高发性, 其在病因学上又呈现出多元性［3］常需手术治疗,保守治疗效果不佳。黄海晶等［4］利用自制足底压力测试系统对10名正常人的研究中, 将足底分为6各区域, 行走时足底压力峰值分布为：足跟>第1跖骨头>第4, 5跖骨头>第2, 3跖骨头>足外侧弓>足内侧弓。拇外翻患者存在足底疼痛, 主要是由于足底负重点自第一跖骨头向外侧移位, 至第2跖骨头或第4、5跖骨头, 产生异常负重点后, 伴有相对应胼胝体形成, 而第1跖骨的内翻畸形, 常伴有拇囊炎的发生,以上均是拇外翻患者产生疼痛的主要原因。

目前临床常用的跖骨截骨术可分为3类：①跖骨远端截骨术, 如开放或闭合Wedge截骨术、Chevron截骨术、Mitchel截骨术等；②跖骨干截骨术, 如Ludloff截骨术, Scarf截骨术等；③跖骨近端截骨术。手术方式的选择需根据患者的症状、体征及相应的临床检查结果而决定。而第1跖骨基底截骨, 对于第1、2骨间角>15°的患者具有显著的疗效。传统的第1跖骨基底截骨具有骨不连、跖骨疼痛点转移等并发症,本研究采用的第1跖骨基底旋转截骨联合植骨, 于术中采用旋转截骨的方法, 同时, 采用植骨的方式, 使第1跖骨增长,使负重点位于第1跖骨头处, 防止向内侧转移, 该术式的最大特点是保留了籽骨, 不仅纠正了跖趾关节的脱位或半脱位,同时恢复了籽骨的负重, 有效缓解患者行走时的疼痛。

综上所述, 改良第1跖骨基底旋转截骨治疗中度拇外翻,即能有效的防止骨不连的发生, 同时能够纠正第1、2跖骨间角, 恢复籽骨的负重, 患者症状恢复明显, 疗效显著, 适用于重度拇外翻。

［1］Roddy E, Zhang W, Doherty M.Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population.Arthritis Rheum.2008,59(6): 857-862.

［2］Chen L, Lyman S, Do H, et al.Validation of foot and ankle outcome score for hallux valgus .Foot Ankel Int, 2012, 33(12):1145-1155.

［3］Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, et al.Characteristics of foot structure and footwear assodiated with hallux valgus: a systematic review.Osteoarthritis Cartilage, 2012,20(10):1059-1074.

［4］黄海晶,王志彬,金鸿宾.正常行走足底压力测定与临床作用.中国矫形外科杂志, 2007,15(3): 210-212.