公立医院财务规范化管理探析

胡骞月

2011年财政部与卫生部共同颁布了《医院财务制度》，该制度适用于国内独立核算的公立医院。这一新制度已于2012年1月起在全国执行。本文是以新《医院财务制度》为理论基础对公立医院的财务管理活动进行探索，着重研究医院预算管理、成本管理及核算和内部控制三项内容。

一、公立医院财务管理的主要内容

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，即国家出资办的医院。我国公立医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县级医院，三级是市级医院。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，担负着解决群众基本医疗需求的社会重任。为了维护公立医院的公立性，当前各级政府对公立医院所承担的公共卫生任务给予专项补助，但从长远来看，医院的发展还是要依靠自身的管理来保证医疗业务的经济性和效率性。因而财务管理已成为医院日常管理活动的重要组成，其贯穿于医院经营管理的各个方面和全过程。医院的财务管理工作直接关系到医院的生存和发展，有效的财务管理能为医疗业务顺利开展提供有效的经济保障。因此，2006年卫生部颁布的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》中就明确规定：医疗机构负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责。

新《医院财务制度》第五条明确规定医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。

二、公立医院财务管理存在的主要问题

随着我国医疗机构自身的不断发展完善，财务管理人员也在积极探索经济、高效、优质的财务管理模式。围绕医院财务管理就实现的主要任务来考察，我国医院财务管理仍存在诸多问题。

（一）预算管理方面

1、预算管理意识淡薄。许多医院认为编制预算仅仅是为了申请经费和完成上级部门布置的预算任务，因此对其重视不足，将其单纯视为财务部门工作。年末财务部门根据主管部门的要求编制当年的预算，主管部门下达预算拨款额度后，根据主管部门下达的拨款额度编制反馈预算。医院仅仅关心收入与支出数据，对预算管理的机制建设、控制作用认识不足。

2、预算编制方法单一、不科学。目前，许多公立医院在编制预算时都是采用增量预算法。这一方法是以上一年度的实际预算收支为依据，通过对影响下年度预算收支的各种因素进行分析，以确定下年度预算收支。这种方法比较简便，易于操作，但往往掩盖了单位此前存在的各种不合理的收支，尤其是在对新技术、新项目的预算中不能准确地进行评估，容易导致预算内容不准确、资金预留偏差较大，最终导致财务预算与实际收支失衡。

3、预算指标不合理。预算管理就是涵盖一切医院财务和业务，是一种全过程、全方位、全员性的管理，因此预算内容体系应当是全面而系统的。现实工作中医院在编制预算的时候主要是注重财务收支的预算，例如药品医疗收入、日常经费支出和专项支出，对资本支出的预算和现金流量的预算考虑不全，预算的时候较为重视财务性指标和其他量化指标，对非量化的指标及非财务性指标等关注不够。

（二）成本管理及核算方面。随着经济的发展和医疗改革的推进，公立医院也需要增强市场意识，以最小的成本创造最多的效益。因而实施有效的成本管理核算是现代医院发展的必然要求。新《医院财务制度》中对成本管理及核算的意义、要求都有明确的说明，对照此要求，我们不难发现目前公立医院在成本管理及核算方面仍存在一些问题。

1、成本管理意识淡薄。虽然医院都采取了各种成本管理的措施，但在具体落实执行上效果却差强人意。归根结底是因为医院缺乏现代成本管理意识，对现代成本管理的对象和内容认识不清，狭隘地认为成本管理就是节约一针一线，简单地将成本管理看作纯净核算的初期数据整理。此外，医院较重视事后成本核算而忽视事前、事中控制。这就失去了成本管理的意义。

2、医疗成本制度存在体制问题。公立医院虽获得一定的财政拨款，但也需要自负盈亏。由于医疗体制尚不完善，仅依靠日常的医疗服务不能负担其支出，因而以药养医的现象普遍存在。这就必然导致在药品价格上花工夫。在深化医药卫生体制改革意见中明确提出要建立科学合理的医药价格形成机制，但在实际操作中，形成合理的医药价格体制还需要一个过程，可能出现公立医院改革不同步的现象，这势必会造成医疗成本不可比，公立医院医疗价格和药品价格参差不齐，即使明确划分核算对象，也会造成医院之间的成本差异，如果医药成本差异较大，势必会加重政府部门对公立医院进行补助的审核程序，影响政府卫生投入机制的建立和完善。

3、成本核算制度不健全。新《医院财务制度》明确规定医院要进行成本管理，按照成本核算对象的不同，将医院成本划分为总成本、科室成本、医疗服务项目成本、病种成本和床日诊次成本，以及每种级次成本核算内容和间接成本分摊方法，提出了较为全面的成本核算体系。多数医院已经基本实现了总成本和科室成本的核算，但是核算内容主要是对直接成本进行计算，没有做到间接成本和费用的合理分摊。可以说并没有实现真正意义上的全面成本核算，这就导致大多数医院的成本核算数据存在失真现象，从而必然会影响到全院的财务管理工作。

4、成本管理技术落后。医院信息系统建设不完善，由于公立医院的成本核算涉及项目较多，如果仅靠财务人员手工进行是很难完成的。这就对医院建设高质量的信息系统提出了要求。目前大多数公立医院都建立了信息化平台，但财务部门与各业务部门于相对分离态，在进行成本核算时所需数据只能从账表中间接获得，直接影响了医院的成本核算效率和成本管理水平的提高。

（三）内部控制方面。新《医院财务制度》明确规定，医院应遵守相关的法律法规以及各项财经制度的规定，建立和完善医院内部一系列的程序和政策，以实现对医院各部门的基础会计工作和经济类的业务活动的监督、控制和协调。可见对财务管理实施有效的内部控制是规范部分财务工作、确保会计信息真实可靠、及时发现徇私舞弊违法行为的有效保障。

1、缺乏健全的法律法规。目前，我国政府部门还没有颁布一套完整的关于医院内部控制的法律体系，而在新《医院财务制度》中，也没有单独对医院内部控制内容的表述，其内容是夹杂在各种条款中的。由于在法律上没有明确定位，导致医院在制定了内部控制制度时，多是采用传统的经验型管理和行政命令，缺乏严格的管理制度和科学的管理办法。在执行过程中无章可循和有章不循的现象较为突出，这些都阻碍了内部控制作用的正常发挥。

2、医院管理层内部控制意识不足。一方面由于管理者末正确认识内部控制的重要性，往往只是制定制度，而不愿将有限的资源投入到内容控制实施执行中；另一方面医院管理层希望通过内部控制制度约束医院员工的行为，其自身却抵触被控制。现实中往往管理者往往一边制定部控制制度，一边又以实际行为突破内控体系的管制。这必然导致医院的内部控制流于形式，没有操作性。

3、运行成本高，制约了内控制度的发展。要建立严密的内部控制制度，就要针对医院业务的特点设置多个内控环节，内部控制系统设置的环节越多，运行的效果可能就好，控制目的就容易达到，但运行成本也就必然增加。在资源有限的情况下，医院管理层往往不愿意在此投入过多的人、财、物。相反，还会为了降低成本，减少内部控制系统设置环节。

三、规范医院财务管理的对策思考

（一）增加预算意识，健全预算体系。医院管理层都应高度重视预算工作，增加预算意识。医改对医院的财务管理提出了“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”的要求，可见预算管理是医院管理的重要手段之一。完整的预算管理体系应包括预算的编制、执行和考核等。认真落实预算管理是医院长久发展的重要保障。此外，医院的预算管理有利于明确医院的发展目标和计划，在制定过程中还可以让各部门科室积极参与进来，增加员工的预算意识。同时，有利于控制医院经营活动，通过对预算执行的差异进行分析控制，提升预算编制的针对性和执行的有效性。

（二）建立预算机构，完善制度建设。全面预算管理系统包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析及考核等环节，为保证预算能顺利执行，必须成立预算管理机构，由其负责预算管理工作的全面统筹安排。预算管理组织要负责预算管理的全过程，并保证其在预算编制、预算控制、预算考核等多个环节中拥有相应的权力，让预算的推行更加有保障力。为保障预算管理的顺利实施还需要审计部门、财务部门、执行部门的通力合作，医院要及时完善相应的配套措施。例如，医院审计部门要发挥其监督功能。审计部门要对预算项目立项申请审批手续、项目可行性、预算执行进度、预算执行情况等进行全程审计，审计部门还要加强对预算效益的绩效评价。

预算人员作为预算管理工作的执行者，其素质的高低会直接影响到预算工作效果。因此，医院应为预算工作人员提高业务素质提供专业培训和学习的机会。

（三）选择合理可行的预算编制方法。公立医院应根据收入与支出的项目变化选择合适的预算编制方法，预算编制方法对预算目标的实现和预算管理效果有至关重要的影响。目前所采用的预算编制方法有零基预算、滚动预算、弹性预算、固定预算等，医院可根据预算编制对象选择适用的预算编制方法。还可应考虑将信息技术引入预算管理中来，利用信息技术对预算的建立、编制、执行与控制、预算分析进行整合，以提高预算工作的成果。

（四）培养成本管理意识。公立医院应充分认识到在市场经济条件下成本管理的重要性，意识到成本管理是保障医院实现可持续发展的有力保障。首先，医院管理层应高度重视成本管理及核算工作。其次，做好宣传教育工作，鼓励广大员工重视成本核算工作，各科室积极配合完成该项工作。再次，医院财务人员应加强专业知识的培训，更好地完成成本核算管理工作。

（五）采用科学方法，建立全面成本核算体系。新《医院财务制度》中对成本核算的对象进行了详细划分，医院应根据要求切实进行全面成本核算。全面成本核算即将医院实际运营中的各种耗费，通过分类管理和分析，系统核算成本和费用，使医院的各项成本均能得到有效的分摊并纳入成本的支出核算。

公立医院传统的成本管理方法以节约和降低消耗为主。而随着医疗改革的深入，单纯的以降低成本为主的方法已不再适用。医院应多采用先进的成本管理方法，以提高成本管理效果。如成本支出率法、成本谱、成本指数等方法都可根据医院自身情况来选用。

（六）强化内部控制理念，建立健全内部控制体系。医院管理层必须要转变观念，重视内部控制工作。首先，要根据《内部控制规范》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等相关规章结合医院自身情况制定完善的内部控制体系；其次，及时对医院存在的问题和薄弱环节采取积极有效的内控措施；再次，医院管理层应自觉遵守内控制度要求，接受内控制度的监督。

（七）加大医院内部控制体系执行和监督力度。在建立健全内部控制体系的基础上，制定保障内控执行和监督的相关制度和程序政策，加强自我约束机制和部门间的监督机制。如规定医疗设备、药品及耗材采购部门负责人三年一轮岗。通过合理设置的岗位来实施有效的内部会计控制。明确各部门间的权力，使不相容的职位相互分离，在不同机构和岗位之间形成权责明晰、相互监督、相互制约的机制。

制度一旦制定就必须严格执行，而且要加大监督力度。监督的主体要熟悉医院的外部审计、内部审计及监督部门，与他们进行及时的信息沟通和交流，发现违规行为后严厉处置。监督必须贯穿于执行的全过程，明确监督的对象，加大对重点人员、重点项目和重点部门的监管力度。此外，还要通过建立内部控制的评价标准制度，来进一步完善医院的内部控制。

主要参考文献：

[1]卫生部，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室，中央编办等.关于做好2012年公立医院改革工作的通知[Z].2012.8.1.

[2]陈亚光.公立医院成本管理方法研究[J].经济管理，2013.5.

[3]中华人民共和国财政部.医院财务制度附件[M].北京：经济科学出版社，2011.

[4]徐伟锋.浅谈加强医院预算的细化和执行[M].卫生经济研究，2011.12.