腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术与传统开腹手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中的比较

杨菁 贺敏（等）

[摘要] 目的 对比分析腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术与传统开腹手术治疗子宫恶性肿瘤的近期效果及应用价值。 方法 对襄阳市中心医院2010年6月～2013年3月收治的43例早期子宫恶性肿瘤患者进行腹腔镜下广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（腹腔镜组），并和同期43例经腹行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的早期子宫恶性肿瘤患者（开腹组）进行对照，比较两种术式的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术中及术后并发症等。 结果 与开腹组相比，43例腹腔镜组的患者术中失血量少[（336.28±240.49）mL比（479.07±317.02）mL，P < 0.05]、清除淋巴结数目多[（18.95±3.87）个比（17.02±3.89）个，P < 0.05]、术后肛门排气时间短[（1.43±0.40）d比（2.29±0.44）d，P < 0.05]、术后住院天数少[（9.63±1.93）d比（11.14±3.36）d，P < 0.05]以及输血比例低[（16.28%）比（41.86%），P < 0.05]，差异有统计学意义；手术时间较开腹组长，但差异无统计学意义[（231.04±64.33）min比（209.30±45.07）min，P > 0.05]。 结论 在早期子宫恶性肿瘤的手术方式中，与传统开腹手术相比，腹腔镜组具有同样的有效性和安全性，同时减少了术中出血量及术后并发症，减少了手术创伤，缩短了住院时间，术后患者恢复快，为妇科恶性肿瘤应用微创手术治疗提供了良好的应用前景。

[关键词] 子宫恶性肿瘤；腹腔镜手术；广泛子宫切除；盆腔淋巴结清扫

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（a）-0047-04

Comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with traditional laparotomy for the treatment of early uterine malignancy

YANG Jing1 HE Min1 XING Hui2▲ LI Lin2 LI Xianxian2 ZHOU Min2

1.Reproductive Medicine Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430000， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Xiangyang Central Hospital， Hubei Province， Xiangyang 441021， China

[Abstract] Objective To compare the application value and efficacy of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with traditional laparotomy for the treatment of uterine malignancies. Methods From June 2010 to March 2013 in Xiangyang Central Hospital， 43 cases of patients with early uterine malignancy were scheduled for laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy （laparoscopic group） as treatment， at the same period 43 cases of patients with early uterine malignancy were recruited to be the laparotomy group who were given traditional laparotomy. The time of surgery， amount of bleeding， number of dissected pelvic lymph nodes， complication of intraoperative and postoperative of the two groups were compared. Results Compared with the laparotomy group， 43 patients in the laparoscopic group showed less intraoperative blood loss [（336.28±240.49） mL vs （479.07±317.02） mL， P < 0.05]， more remove lymph node number [（18.95±3.87） vs （17.02±3.89）， P < 0.05]， shorter postoperative anal exhaust time [（1.43±0.40） d vs （2.29±0.44） d， P < 0.05]， less postoperative hospital stay [（9.63±1.93） d vs （11.14±3.36） d， P < 0.05]， lower proportion of blood transfusion [（16.28%） vs （41.86%）， P < 0.05]， the differences were statistically significant； the longer operative time [（231.04±64.33） min vs （209.30±45.07） min， P > 0.05]， but the difference was not statistically significant. Conclusion The study compares the therapeutic efficacy of laparoscopic surgery and traditional laparotomy for the early uterine malignancy， finds that the laparoscopic surgery has the same efficacy and safety， while reducing the amount of bleeding， the postoperative complications and the surgical trauma， shorting the hospital stay， fasting the postoperative recovery， thus provides a good prospect of micro invasive surgery for the gynecological malignancices.

[Key words] Uterine malignancy； Laparoscopic surgery； Hysterectomy； Pelvic lymphyadenectomy

子宫恶性肿瘤是严重危害妇女健康的疾病之一，目前治疗方案以放疗和手术治疗为主，广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结清扫术仍是治疗早期子宫恶性肿瘤的标准术式，但是传统开腹手术具有创伤大、恢复时间长等缺点。近年来腹腔镜手术广泛应用于临床，其具有创伤小、切口美观、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、术后近期生存质量好等一系列优势[1-2]，进而有替代传统开腹手术的趋势。已经有文献报道[3]在治疗子宫恶性肿瘤中，腹腔镜手术是安全可行的，但是该术式手术难度大，对术者手术技能要求高，初学者学习曲线长[4]，手术根治效果及术后远期疗效仍存有争议。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年6月～2013年3月襄阳市中心医院对43例有明确适应证的早期子宫恶性肿瘤患者在自愿的情况下实施了腹腔镜下广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（腹腔镜组），并以同期的43例开腹行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的早期子宫恶性肿瘤患者（开腹组）作为对照。两种术式中对需要保留卵巢的患者均保留患者的卵巢并同时行卵巢移位术（卵巢固定在髂凹结肠旁）。所有病例均按FIGO 2000标准进行分期，术前均经宫颈活检或子宫内膜分段诊刮病理学证实。所有入组的患者均经过襄阳市中心医院伦理委员会同意批准，得到患者的知情同意并同时签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 行腹腔镜下广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+阴道延长术。常规体位准备：一探：臀部探出床缘10～15 cm；二展：两腿外展70°～90°；三倾斜：头低臀高倾斜20°～30°，大腿与躯体倾斜夹角10°～15°，躯体向清扫侧倾斜15°～20°。形成人工气腹后，共穿刺4个穿刺孔进腹（左右侧腹部，高低根据术者的操作习惯），手术范围要求切除子宫主韧带、子宫骶骨韧带及阴道上段≥3 cm（分离膀胱宫颈韧带时游离膀胱于宫颈外口≥4 cm，充分分离直肠阴道间隙，推开直肠，子宫骶骨韧带切断≥3 cm，充分离断膀胱侧韧带，才能够切除3 cm以上的主韧带），从子宫动脉断端处开始离断输尿管前结缔组织，游离宫颈处的输尿管段。需保留卵巢的患者将固有韧带切除，游离骨盆漏斗韧带、卵巢，把卵巢固定在髂凹结肠旁并用钛夹标记。行盆腔淋巴结清扫术时，充分切开后腹膜，暴露髂总血管，充分暴露输尿管，使用间隙分离、鞘内切割、细致凝固的方法打开血管鞘膜和髂外血管之间的间隙，从远近两端向中间清扫，从右向左，从易到难，自上而下，依次清扫出髂总、髂外、腹股沟及腹股沟深淋巴结，髂内、闭孔及闭孔深淋巴结，并依次从套管中取出，闭孔淋巴结则从阴道残端处随子宫一起取出。在手术过程中如有渗血不止用纱布条压迫10～15 min，需要电凝止血时边吸边凝。两侧角部“8”字缝合后连续锁边缝合阴道残端，然后用1-0合成线间断缝合子宫膀胱腹膜返折、阴道断端及子宫直肠腹膜返折以延长阴道，最后盆腔放置引流管1根。

1.2.2 开腹组 选择下腹部正中切口，下缘达耻骨联合上缘，上缘绕脐左上4 cm，按照标准术式行开腹宫颈癌或子宫内膜癌根治术。术后宫颈癌在两闭孔窝各放引流管1根，固定于大阴唇。子宫内膜癌根据术中情况决定是否放置引流管。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中并发症，估算术中出血量，根据病理检查结果登记病理类型、淋巴结清除数目、淋巴结转移情况、阴道残端和宫旁有无受累，观察术后肛门排气时间、术后住院时间及手术并发症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者均为子宫恶性肿瘤Ⅰ～Ⅱ期患者，两组一般资料比较，除开腹组宫颈癌Ⅱ期患者较多，与腹腔镜组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）外，其他资料差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。

2.2 两组术中、术后情况比较

43例腹腔镜组患者均在腹腔镜下成功完成手术，无一例中转开腹。与开腹组相比较，腹腔镜组术中失血量少、输血比例少、清除淋巴结数目较多，差异均有统计学意义（P < 0.05）；腹腔镜组手术时间较开腹稍长，但差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后病检中各发现3例淋巴结转移，宫旁切缘及阴道残端均无癌细胞浸润。见表2。

与开腹组比较，43例腹腔镜组患者术后肛门排气时间早，术后并发症少，术后住院时间短，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术后均有1例发生淋巴囊肿，1例发生下肢静脉血栓，另开腹组有5例出现腹部切口感染，1例出现输尿管瘘。见表2。

2.3 两组术后随访

所有患者均为无瘤生存，严格随访，由于随访时间短，暂未发现有失访及死亡病例，未进行生存时间分析，远期疗效需进一步追踪。

3 讨论

妇科恶性肿瘤一直是威胁女性生命的重大疾病之一，目前治疗仍以放射治疗和手术治疗为主。在子宫恶性肿瘤的治疗方法中，与单纯的根治性放射治疗相比，手术治疗不但可以降低患者的病死率，延长生存期，减少肿瘤复发，而且还可以提高患者的术后生活质量。随着微创技术在外科手术中的应用，腹腔镜手术在妇科疾病的治疗中已得到了广泛使用，有很多文献[5]报道该术式优点明显，可达到甚至超过开腹手术效果，与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术具有创伤小、切口美观、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、术后近期生存质量好等优点，在良性疾病的手术治疗中，腔镜技术已渐渐取代了传统的开腹手术。近几年，微创手术治疗早期子宫恶性肿瘤已经成为一种发展趋势，但其手术难度大、手术复杂、对术者手术技能要求高、初学者学习曲线长，因此在日常的临床工作中并未在基层医院得到普及。

本研究显示，于襄阳市中心医院妇产科开展腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤43例患者中，无一例中转开腹，两组总体手术时间比较，差异无统计学意义[（231.04±64.33）min比（209.30±45.07）min，P > 0.05]，腹腔镜组前23例患者手术时间长于开腹组，而后20例随着术者对该术式的不断熟练，手术时间呈下降趋势，和沈怡等[6]报道的217.7 min相当，比Ramierz等[7]报道的318.5 min缩短了将近90 min。这与襄阳市中心医院从开展手术以来即选用超声刀和双极电凝有关，超声刀兼具分离、凝固及切割的功能，明显的提高了手术质量，减少了术中出血量，也缩短了手术学习曲线的时间。

Schlaerth等[8]阐述：手术范围是否充分以及盆腔淋巴结是否彻底清除是评价子宫恶性肿瘤患者手术效果的两个指标。在本研究43例腹腔镜患者中，病检结果提示：子宫主韧带、子宫骶骨韧带及阴道上段的切除范围均≥3cm，且个别患者切除范围比开腹组更广泛，这充分体现了腹腔镜的放大和内窥作用；另外，在腹腔镜手术时主要用超声刀进行凝切，避免了开腹时所用的丝线结扎所留的间隙，可以加大手术切除范围。由于腹腔镜的放大和内窥作用，暴露充分，使得手术视野开阔，尤其体现在清扫闭孔淋巴结时，最终腹腔镜组清除淋巴结数目较开腹组多且差异有统计学意义[（18.95±3.87）个比（17.02±3.89）个，P < 0.05]。

评价一个手术的效果，术后的恢复也很重要。随着生物医学模式的改变，FDA建议，生存质量应作为评价所有新的肿瘤治疗方法的第2项标准。因此，术后的并发症以及术后的生存质量也是评价手术成功的指标。颜笑健等[9]已经证实腹腔镜组的生存质量优于开腹组。另有研究发现[10]，腹腔镜组术中并发症较开腹组明显减少。本研究证实，腹腔镜组术中未出现并发症，术后并发症少于开腹组，主要体现在切口愈合方面，开腹手术创伤大、手术暴露时间长、术中失血较多等对术后切口愈合都有一定的影响；在处理输尿管周围纤维结缔组织时，传统手术的丝线缝扎对输尿管瘘有一定的影响，而腹腔镜手术可以避免这一点。由于本研究宫颈癌术后的患者均留置尿管在3周以上，所以关于术后膀胱功能的恢复，本研究未做详细的统计，然而近几年随着保留盆腔植物神经的子宫根治性手术的开展[11-13]，这一难题有望攻克，腹腔镜较开腹手术能更清晰、更精确地辨认和分离盆腔神经，在保留植物神经方面亦有很大的优势。

关于两种术式对患者的长期预后的影响，已经有报道[14]提示，腹腔镜手术的患者无瘤生存期比开腹手术要长，和腹腔镜手术能清晰精确的分辨解剖结构有很大关系。本研究因随访时间较短，未进行该方面观察，望今后学者进行更多相关的多中心、大样本的临床试验。

综上所述，对于早期子宫恶性肿瘤，采用腹腔镜手术能达到开腹手术一样的手术效果，但腹腔镜手术具有切口美观、术中创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少、术后近期生存质量好等一系列优势，值得临床推广应用。

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[7] Ramierz PT，Slomovit BM，Soliman PT，et al. Total laparoscopic radical hysterectomy and lymph-adenectomy：the MD anderson cancer center experience [J]. Gynecol Oncol，2006，102（2）：252-255.

[8] Schlaerth AC，Abu-Rustum NR. Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers [J]. Oncologist，2006， 11（8）：895-901.

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（收稿日期：2014-04-03 本文编辑：程 铭）