影响米非司酮联合米索前列醇进行人工流产效果的因素分析

蔡 丽

(解放军第三军医大学第一附属医院，重庆 400038)

药物流产具有经济方便且对孕妇创伤小的特点，越来越受到人们的关注，很多妊娠需要流产的妇女选择药物流产，而药物流产使用的药物为米非司酮联合米索前列醇。米非司酮能与孕酮竞争受体而起作用，可抵抗受精卵着床等作用［1］。但在临床上，药物流产的效果并不让人非常满意，依然存在着流产失败或者不完全的现象［2］。本研究对影响米非司酮联合米索前列醇进行人工流产效果的相关因素进行分析，探究药物流产失败的危险因素，以期提高药物流产的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月至2013年8月在我院自愿实施药物流产的孕妇600名，孕妇经B超检查孕囊直径小于3 cm，血尿常规检查无药物流产禁忌证，均为1个月内无性激素用药史的怀孕7周内早孕。

1.2 研究方法 600名孕妇按药物流产是否成功分成2组。将药物流产成功的487例设为对照组，药物流产失败或药物流产不全的113例设为观察组，进行回顾性分析。流产效果判定标准为:阴道出血少且孕囊完全排出，阴道出血能自行停止，服药第15天尿HCG阴性，子宫大小恢复正常且宫内无妊娠物，该类孕妇为药物流产成功者;而有孕囊排出但阴道流血量大且不止，服药第15天宫内有妊娠物残留，需行清宫，病理提示蜕膜或绒毛组织的孕妇为药物流产不完全者;药物流产后未见孕囊排出，阴道流血不一，经B超检查孕囊存在，停止发育或者继续发育，需进一步行负压吸引术终止妊娠的孕妇为药物流产失败者［3］。

1.3 评价指标 包括孕妇的一般资料(身高、体质量等)、年龄、停经时间、孕囊大小、胚芽、孕次、分娩史、流产史、剖宫史、子宫位置和是否合并慢性盆腔炎症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0行数据分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 孕妇一般资料比较 结果详见表1。

表1 孕妇的一般资料

2组一般情况比较无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 影响效果的相关因素 单因素分析发现，停经时间、孕囊大小、胚芽、子宫位置、流产史和合并慢性盆腔炎对米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产效果有影响，停经＞40 d、孕囊＞2.3 cm、有胚芽、子宫位置后位或平位、有流产史和合并慢性盆腔炎对米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产效果有负面影响(P＜0.05)，可致流产失败。而年龄、孕次、分娩史和剖宫史的差异对米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产效果无显著性差异(P＞0.05)。

2.3 相关指标的Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产失败的相关危险因素有停经时间 ＞40 d、孕囊直径＞2.3 cm、有胚芽、子宫位置平或后位和合并慢性盆腔炎、有流产史，各指标对药物流产失败的危险程度由高到低为有胚芽、孕囊直径＞2.3 cm、合并慢性盆腔炎、子宫位置平或后位、停经时间＞40 d、有流产史。

3 讨 论

米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，主要作用于蜕膜和其血管系统［4］，能够与孕酮竞争受体，降低孕酮与受体的结合率，抑制孕酮对子宫的作用［5］，同时使受精卵难以着床，软化子宫颈并导致绒毛膜蜕膜变性、坏死、出血［6］。米非司酮能降低蜕膜中的腺体细胞、小动脉内皮细胞、间质细胞胞浆中的前列腺素脱氢酶活性，使前列腺素的分解受到干扰，引发子宫收缩，有利于妊娠产物排出，但米非司酮引发该前列腺素作用弱，需配合使用米索前列醇［6］。米索前列醇为前列腺素类衍生物，具有前列腺素相似的功能，能软化宫颈纤维、溶解胶原和使宫口扩张、子宫收缩［7］。米非司酮和米索前列醇联合用药是药物流产的理想用药，对孕妇创伤小且经济方便，但在临床上，药物流产的效果并不令人满意，仍然存在着一定比例的孕妇流产失败［8］。通过探究影响米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产效果的相关因素，可对药物流产失败的危险因素进行分析，以此改进药物流产技术和方案，提高药物流产的成功率。

通过观察分析，孕妇的停经时间、孕囊大小、胚芽、子宫位置、合并慢性盆腔炎和流产史对米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产效果有影响且各指标对药物流产失败的危险程度大小由高到低为:有胚芽、孕囊直径＞2.3 cm、合并慢性盆腔炎、子宫位置平位或后位、停经时间＞40 d、有流产史，而年龄、孕次、分娩史和剖宫史不是米非司酮联合米索前列醇进行人工计划流产失败的危险因素。

有胚芽的孕妇药物流产失败率明显大于没胚芽的孕妇，为危险程度最大的危险因素，胚芽的出现说明了胚胎发育体积增大，胚胎体积越大，药物流产时胚胎通过宫口时容易造成堵塞，导致不完全流产，降低流产的成功率［9］。孕囊＞2.3 cm的孕妇药物流产失败率为35.3%，明显高于孕囊≤2.3 cm的孕妇，随着孕囊增大，孕妇子宫内膜就越厚，且紧密地与子宫壁粘结，受体平均含量降低，使药物难以发挥其作用，作用效果降低，提高了孕囊堵塞在宫颈口的几率。孕囊越大，孕酮分泌和积累越多，降低了米非司酮的竞争作用，大大提高了药物流产失败率［10］。药物流产失败与孕妇合并慢性盆腔炎也有关系。合并盆腔炎的孕妇的子宫内膜易于与蜕膜粘连，导致蜕膜难以脱下和流产时组织物难以流出［11］。子宫平位或后位特别是子宫后位的孕妇药物流产失败率高，明显高于子宫前位的孕妇。妇女正常的子宫位置为前倾前屈位。平位或后位特别是后位的孕妇宫颈和宫体形成一定的角度，该角度不利于子宫内容物排出，可造成流产不完全和流产失败［12］。停经时间越长，孕周越长，孕妇体内分泌和积累的孕酮就越多。由于米非司酮的作用机理是与孕酮竞争受体，孕酮越多则米非司酮的拮抗作用越弱［13］。随着孕妇怀孕时间的增长，蜕膜则越多，这也是米非司酮起作用的障碍。这些因素的共同作用导致孕妇药物流产失败［14］。停经时间＞40 d的孕妇药物流产失败率明显高于停经时间≤40 d的孕妇，所以停经时间越长，药物流产成功率越低。有无流产史与药物流产的成败也有关系。本研究中，有流产史的孕妇流产率高，可能流产对孕妇子宫造成一定的创伤，孕酮受体降低，也降低了药物的作用，导致药物流产成功率降低［15］。

综上所述，对药物流产效果的影响是多因素的，虽然怀孕7周内的孕妇可采用药物流产的方式，但越早采取药物流产效果越好。孕周越长，孕妇体内孕酮越多，越有可能出现胚芽，孕囊也越大，这些因素都有减弱米非司酮效果的作用，使其不能很好地达到药物流产的满意效果。药物流产前做好检查，对子宫后位及合并慢性盆腔感染的孕妇应综合各方面因素，然后决定是否采取药物流产的方式，以减少孕妇的伤害和痛苦，也最大程度地保护孕妇以后的生育能力。

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