预激综合征合并心房纤颤的心电图分析

杜红梅

预激综合征合并心房纤颤是很危险的心律失常，此时，在心房到心室之间存在双重传导路径，一个通过房室结下传而另一个通过旁路下传。通过房室结下传的激动会使一些通过旁路下传的激动处在传导组织的不应期[1-2]。因此，房室结就如旁路的减速器，否则旁路可引起极快速的心室率而使患者发生充血性心力衰竭或者致死性心律失常[3]。约1/3的预激综合征患者可发生心房颤动，明显高于普通群体，其原因可能是因为心率较快引起心房压力升高，心肌相对缺血及心房激动顺序异常，致使心房易损性增加而引起心房颤动。另外，由于旁路的不应期短，传导速度快，且无递减传导，当旁路的不应期短于250 ms时，就可能产生快速的心室反应，有发展为心室颤动的危险，极易引起猝死。猝死的年发生率约为0.15%～0.39%，如果是多旁路，则猝死的风险还要升高[3]。预激综合征合并心房纤颤时形成的宽QRS波与室性心动过速，室上性心动过速伴室内差异性传导和束支传导阻滞较难鉴别，错误的诊断会导致治疗上的灾难性后果[4]。本文选取本院9例预激综合征合并心房纤颤的动态心电图进行分析，总结其心电图特点，为临床确诊提供准确的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究采用回顾性方法对2009年2月-2013年3月来本院作过动态心电图检查的患者进行资料统计与分析，从中筛选出预激综合征的患者共62例，其中9例并发心房纤颤。男5例，女4例，年龄28～72岁。其中冠心病3例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病1例，无器质性心脏病3例。9例患者均有反复发作的心动过速史。

1.2 方法 仪器采用沈阳威灵公司的12导联动态心电图系统，对所选的9例患者进行动态心电图检查。

2 结果

9例预激合并房颤的患者经用心律平、胺腆酮后全部转为窦性心律，其中1例误诊为房颤伴束支阻滞而曾用洋地黄治疗，心室率由170次/min增加到200次/min。9例患者的心室率范围为160～230次/min，平均180次/min，各导联均见不到f波。其中有2例的最短RR间距≤250 ms。所有病例的RR间距都极不规则，RR间距的变化范围为210～760 ms。在同一患者中最长RR间距大于最短RR间距的两倍，心室周期变异>100%。而单源室性心动过速中的RR间距通常是规则的。RR间距绝对不等是预激合并房颤的重要特征，以此可与单源室性心动过速相鉴别。9例患者中只有1例全部QRS波呈完全预激图形（QRS波宽度≥0.14 s）；其余8例为阵发性房颤，绝大多数QRS波呈完全预激图形，少数呈典型预激图形及正常QRS图形。

3 讨论

3.1 鉴别诊断

3.1.1 预激伴房颤与室性心动过速的鉴别 预激伴房颤时，大量无序的f波经旁路快速下传，产生宽大的QRS波，使R-R间期显著不等，QRS波群宽窄不同；频率多大于180次/min；另外，仔细观察QRS的起始部，可见delta波，使QRS起始部粗钝。如果房颤时出现较多的室性早搏，特别是服用洋地黄的患者出现室早二联律及洋地黄型“鱼钩样”ST-T改变时，应注意是否由于洋地黄过量所致，必要时停用洋地黄，以免引起更为严重的室性心律失常。而房颤中的室性心动过速的频率多在140～180之间，节律较匀齐，注意宽QRS心动过速时的波形是否与室性早搏的波形一致，若一致支持室速[5]。另外当心室率超过240次/min时，RR间距趋于匀齐，预激程度基本一致，与室性心动过速不易鉴别，若V4～V6导联以负向波为主或呈qR形则支持室性心动过速。

3.1.2 预激伴房颤与束支阻滞的鉴别 普通房颤伴束支阻滞时，其QRS波群呈典型的左右束支阻滞图形，特别是B型预激综合征易误诊为左束支传导阻滞，可仔细观察QRS的起始部，起始部粗钝有delta波的，且QRS波群多变的为预激伴房颤；而QRS波群一直呈束支阻滞图形的为房颤伴束支阻滞，两者鉴别较容易[6-7]。

3.1.3 预激伴房颤与室内差异性传导的鉴别 前者禁用洋地黄，而后者需用洋地黄治疗以控制心室率，两者的鉴别很重要。预激伴房颤时因预激的程度不同，QRS波群时限和形态具有多样性，即宽大畸形的QRS波与正常形态的QRS波相互交错，这是预激伴房颤的一个重要特点[8]。如果冲动完全经旁路下传心室，整个QRS波呈现完全预激，其QRS波宽度≥0.14 s；当心房激动由房室结-希浦系统下传，则QRS波正常；如果冲动同时沿旁路和房室结下传，各激动心室肌的一部分，则构成一个典型的有delta波的QRS波。这是由于两个通路传导速度的差异，各下传心室，并使心室激动的区域与大小不同，其QRS波形态与时限各异，由此形成QRS波的多样性[9]。房颤伴室内差异性传导是由于RR间期长短很不规则，传导系统的相对不应期也随之变化，较长的RR间期后，相对不应期略有延长，QRS波极易发生室内差异性传导，因此，长间期后出现的宽QRS波多为室内差异性传导，其起始向量与房颤时相同[10-11]。房颤中所伴发的室内差异性传导如果连续发生（蝉联现象），会形成一组宽QRS波，但QRS波前无顿挫，没有delta波，宽度<0.12 s。本次研究中只有1例患者全部QRS波呈完全预激，其余8例绝大多数QRS波呈完全预激图形，少数呈典型预激图形及正常QRS图形。

3.2 心电图特征 预激综合征合并心房纤颤的心电图有其明显的特征，表现为极其快速的心室率，常大于180次/min，RR间距绝对不等；QRS波群宽大畸形，且宽窄不等，起始部有顿挫，有delta波，QRS波群具有多样性，表现为完全预激图形、典型预激图形以及正常QRS图形的不同组合。

3.2.1 心室率 预激综合征合并心房纤颤时，P波消失，代之以f波，大量的f波经旁路快速下传甚至1：1下传，使心室率极快。有时心室率太快，delta波可能难以辨认，仔细观察各导联，可发现QRS波群起始部有钝挫。有学者指出，当R-R间距≤250 ms时，有发生心室颤动的可能[12]。本次研究中，9例患者的心室率在160～230次/min，平均180次/min，其中有2例患者的R-R间距≤250 ms，属高危患者。9例患者全部出现RR间期绝对不等现象，这正是预激伴房颤的重要特征。Gallagher提出，预激综合征发生室颤者，81%有心房颤动史。

3.2.2 QRS波群形态和时间 QRS波群的形态和时间，反映了预激的程度，而预激的程度取决于激动从窦房结经旁路传导和经房室结传导到达心室的时间和距离之比。如果旁路的起点离窦房结越近，则冲动抵达旁路束插入心房的部位越快，预激的程度越大；其次冲动在房内传导时间越长，预激的程度越大；另外旁路越短或旁路传导速度越快则预激的程度越大。预激合并房颤时，心房激动可通过以下3种形式下传心室：（1）仅通过旁路下传，QRS波明显增宽>0.12 s，呈完全预激图形；（2）仅通过正常房室通路下传，QRS波正常；（3）激动同时经旁路和正常传导系统下传，产生QRS波起始部缓慢终末部正常的典型预激图形。同一份心电图中，3种形式可以交替出现，由于旁路传导速度快，所以绝大多数激动仅经旁路下传，少数经正常通路及旁路与正常通路同时下传[13]。本组资料中绝大多数QRS波明显增宽呈完全预激图形，少数出现正常QRS波，仅有个别QRS呈典型预激图形。

需特别注意的是，对于预激伴房颤的心电图诊断，不能用Brugada标准，Brugada标准作为室性心动过速与室上性心动过速之间的鉴别标准，只能用于规则型的宽QRS波群心动过速，否则会造成误诊[14]。对于无法确定有无旁路的宽QRS心动过速，应慎重选择用药，以免造成灾难性的后果。对于已确诊的预激伴房颤的患者应用导管射频消融术阻断旁路，防止心动过速的发生[14-15]。

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