新辅助化疗治疗123例乳腺癌的临床疗效分析

元国荣

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率各不相同，在我国乳腺癌占女性恶性肿瘤的首位，其中40～45岁女性发病率最高[1]。乳腺癌的发生与雌激素水平升高存在线性关系，高水平的雌二醇和雌酮有明显致癌作用，生活环境、精神、遗传及家族因素与乳腺癌的发生也有一定相关性。临床上乳腺癌的治疗原则是以手术为主，辅助放疗、化疗和内分泌治疗等综合治疗[2]。近期研究表明，新辅助化疗是治疗乳腺癌的一种重要手段，能够不同程度降低乳腺癌的临床分期并且能明显提高保乳手术率及乳腺癌患者手术效果，改善患者术后生存质量，明显降低复发率，因而在乳腺癌的临床治疗中得到广泛地应用[3-5]。本次研究采用DTC化疗方案并分析新辅助化疗治疗乳腺癌的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月-2014年1月来本院就诊的123例乳腺癌患者，年龄22～68岁，中位年龄48.1岁。所有患者均经过组织学穿刺病理检查明确诊断为可以进行手术治疗的乳腺癌。其中早期浸润癌17例、浸润性导管癌42例、浸润性小叶癌52例、特殊类型癌12例。临床分期：ⅡA期12例、ⅡB期16例、ⅢA期40例，ⅢB期32例，ⅢC期15例、Ⅳ期8例。所有患者均经过超声、CT等检查未发现远处转移，血尿常规、肝肾功能、心电图检查未见异常，治疗前均未进行新辅助化疗。

1.2 治疗方法 所有患者给予常规住院常规护理，进行乳腺彩超及X线检查了解乳房和区域淋巴结的情况，行乳腺肿块空芯针活检，标本行快速冰冻检查，常规石蜡切片及ER、PR、C-erbB2等免疫相关指标的检查，以进行下一步指导治疗[6-7]。术前采取DTC方案行新辅助化疗，静脉滴注多西他赛75 mg/m2、吡柔比星40 mg/m2、环磷酰胺500 mg/m2，间隔3周1个疗程，连续进行4个疗程。化疗期间检查血常规、肝肾功能，观察患者一般状况及并发症，每次化疗时常规应用西咪替丁、昂丹司琼等减轻胃肠反应，当白细胞总数低于3×109/L时使用粒细胞集落刺激因子预防白细胞继续下降，当血清转氨酶高于正常上限值2倍时应用保肝药物进行治疗等。根据新辅助化疗后患者肿瘤分期和化疗效果选择保乳手术或者乳腺癌改良根治术，术后继续进行辅助化疗2周期[8-10]。

1.3 疗效判定标准 参照世界卫生组织对实体肿瘤的疗效判定标准：完全缓解（CR）：体格检查中肿瘤完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最大直径与最大垂直径乘积减少≥50%以上；疾病稳定（SD）：肿瘤最大直径与其最大垂直径的乘积减少<50%或增加<25%；疾病进展（PD）：肿瘤最大直径与其最大垂直径的乘积增加≥25%。病理完全缓解（CR）：手术标本连续切片，原发肿瘤及区域淋巴结无浸润癌细胞，但可以有原位癌残留[11]。治疗有效率=（CR+PR+SD）/总例数×100%。

2 结果

123例乳腺癌患者经过规律的化学治疗后，其中CR 53例（43.09%）、PR 49例（39.84%）、SD 18例（14.63%），PD 3例（2.44%），治疗有效率为97.56%。123例乳腺癌患者中乳腺癌改良根治术103例，20例新辅助化疗后进行保乳手术。化疗后的毒副反应主要是消化道症状、骨髓抑制、脱发、肝功能损害等。其中32例患者出现中重度骨髓抑制，主要表现是白细胞减少，下降率大约65%，经过皮下注射重组人集落刺激因子后好转；脱发发生率达95%，主要在化疗后1～3个月出现；消化道症状腹泻、恶心、呕吐较多见，轻重不一，经过抑酸、止吐、保护胃黏膜等综合治疗后好转；肝功能损害中血清转氨酶增高为主，护肝治疗后好转，其他毒性反应有口腔黏膜溃疡、心脏毒性等，发生率比较低。

3 讨论

乳腺癌是威胁我国女性的常见恶性肿瘤，临床表现主要以乳房肿块为主，典型的会出现“橘皮样”或者“酒窝征”，早期可能出现腋窝淋巴结转移。目前乳腺癌的治疗方法是以手术为主，辅助化疗、放疗及内分泌治疗等，乳腺癌的临床分期和早期淋巴结转移会影响手术效果，增加术后复发率[12]。

新辅助化疗指全身化疗在局部治疗之前，最初在乳腺癌局部晚期不能手术切除的患者中应用，通过化疗缩小肿瘤，或不能切除的病灶经过化疗后能够切除。新辅助化疗通过术前化疗缩小癌症病灶范围，预防腋窝淋巴结和远处转移，并且可能消灭微小的转移病灶，局限癌症病灶，为手术治疗提供机会，也为保乳手术提供了可能[13]。目前，新辅助化疗已成为局部晚期乳腺癌公认的治疗方案，能够提高患者无瘤生存期和长期生存率，作用机制可能是：微小转移灶消灭；肿瘤细胞活力降低，远处播散减少；肿瘤病灶缩小，分期降低，保乳机会增加；耐药细胞株形成受到抑制，本研究中乳腺癌患者CR 53例（43.09%）、PR 49例（39.84%）、SD 18 例（14.63%），PD 3 例（2.44%），治疗有效率为97.56%，并且肿瘤的临床分期明显降低，可以缩小手术的切除范围，减少病灶的手术切除率。该研究中粒细胞减少，胃肠道反应较轻，经过常规治疗后均能明显好转，患者的耐受率高。术前微小转移灶的彻底消除，能够局限癌症病灶，为手术争取了大大的机会，增加了全乳房切除患者的保乳可能性[14]。本次研究中20例新辅助化疗后进行保乳手术。

随着研究的深入和新辅助化疗的广泛使用，新辅助化疗用途有了新的内涵，比如对于肿瘤较大的能够进行手术的乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤范围，降低了临床分期，增加了保乳治疗的机会；新辅助化疗能够提高乳腺癌远期疗效。新辅助化疗的应用范围在扩大，包括淋巴结转移者、肿瘤直径大于3 cm者或某些早期患者。因此，新辅助化疗有一定的临床意义和价值：（1）大多数患者化疗后肿瘤缩小明显，手术难度明显降低，使乳房全切手术能够进行保乳手术[15]。有报道称，乳腺癌大于5 cm的患者经过化疗73%的肿瘤能够缩小到保乳手术指征。但是也有报道称，肿瘤缩小进行保乳手术容易提高局部复发率。因为肿瘤缩小是由于密度降低，肿瘤缩小程度不能准确反应，导致手术切缘有较高的假阴性率。（2）化疗后肿瘤变化能够直接观察，包括肿瘤病理学和大小改变。化疗效果比较直观，便于根据患者的病情和敏感性调整治疗方案，减少术后化疗的盲目性，为术后用药提供合理依据，本组病例中有3例化疗不敏感，1例肿块有增大，最后行手术治疗并更改了化疗方案。（3）乳腺癌是全身性疾病，早期就可出现血性播散，多数患者在就诊时就有微小病灶转移，所有新辅助化疗在全身治疗前提下进行手术，能够提高治愈机会，遏制肿瘤细胞增殖，防止耐药细胞的生成。有研究表明，新辅助化疗后患者5～8年生存率明显提高，远期疗效改善明显，总生存率和无病生存方面明显优于对照组。新辅助化疗已成为乳腺癌治疗的热门话题，新辅助化疗后腋窝淋巴结变化和原发肿瘤反应是主要的预后因素，化疗后淋巴结转阴或者原发肿瘤消失能够明显提高生存率，淋巴结阳性呈持续状态预后较差，病理检查比临床判断对预后的意义更大。近年来，新辅助化疗有很大进步，可以根据生物学指标的检测结果选择高效的化疗方案，化疗效果不好时可以更换、调整方案或者增加化疗周期，力争接近或者达到CR[16]。

新辅助化疗存在的问题：（1）化疗前诊断：准备手术的乳腺癌患者多进行穿刺活检，不进行切除活检，细胞学诊断可能影响诊断准确性，导致化疗剂量不合理，引起严重毒副反应。细针穿刺活检对于非浸润性癌和浸润性癌的区分不准确，操作有一定假阳性率和失败率，诊断不理想[6]。（2）治疗前后分子生物学指标：化疗前反映肿瘤生物特性的生物学指标不容易得到，化疗后指标可能变化。（3）腋窝淋巴结情况：腋窝淋巴结是乳腺癌分期、治疗方案制定的主要依据，化疗后部分患者对化疗反应较好，腋窝淋巴结及疾病分期会有明显变化，导致腋窝淋巴结原始资料丢失。（4）新辅助化疗效果的判定：新辅助化疗效果的判定根据原发肿瘤反应有病理学和临床两种判定方法，临床以肿瘤大小计算，但是触诊有一定错估率，可以联合CT、超声等进行评估，但是否必须结合影像学没有一定标准。（5）适应证：对一些早期乳腺癌患者可能因为适应证掌握不合理，推迟手术时间，影响治疗效果。

综上所述，新辅助化疗在乳腺癌治疗方面意义重大，该治疗方案能够增加保乳手术机会，或减少病灶，增加手术的切除率，总之，该方法能够明显提高治疗效果，改善患者的生活质量，但是远期的临床疗效尚在长期随访之中，尚需要大样本、前瞻性研究进一步证实该研究结论的可靠性。

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