颅内动脉瘤在不同时机下行介入栓塞术的疗效评价及预后影响因素分析

刘 旭，匡 涛，朱家伟，杨 华，廖洪民，雷 琳，黄建军，郑 涛，王 勇

(1.贵州航天医院神经外科，贵州遵义，563003;2.贵阳医学院附属医院神经外科，贵州贵阳，550004)

颅内动脉瘤(AN)是神经外科常见疾病，随着介入技术和介入材料的不断发展，血管内介入栓塞术逐渐成为AN的主要治疗手段［1-2］，具有侵袭性小、致残率及病死率低等优势。但由于该技术应用时间较短，AN的最佳介入治疗时机，以及预后影响因素依然是目前争议的焦点。本研究对60例行介入栓塞术的AN患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不同时机下介入治疗的AN患者的疗效差异，及其他可能影响预后的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月—2013年2月在本院行血管内介入栓塞术的AN患者60例，所有患者均经全脑血管数字减影血管造影(DSA)证实为AN，其中男28例，女32例;年龄33 ～75岁，平均(48.32 ±5.67)岁;有高血压病史者33例，无此病史者27例;单发动脉瘤41例，多发动脉瘤19例;排除合并严重心脑血管病或其他重要脏器疾病，临床资料不完整及无法配合随访者。根据接受介入栓塞治疗的时间分组:治疗时间距发病时间≤3 d者设为早期组(26例)，治疗时间距发病时间＞3 d者设为延期组(34例)。2组性别、年龄、并发症、动脉瘤性质等一般资料比较无显著差异(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均行 Hunt-Hess分级［3］及DSA检查，择期行血管内介入栓塞术，方法如下:常规股动脉穿刺置管，栓塞前再次行DSA检查以确认动脉瘤的位置、大小和形态。所有患者均施行全身麻醉，肝素化后在动脉瘤腔内快速填塞第1枚微弹簧圈，其直径应与动脉瘤内径相吻合，随后逐一选择小规格的弹簧圈，填塞顺序应为由外向内，直至无法再继续填塞为止。术后给予尼莫地平静脉滴注，50 mg/8h，并给予扩容、激素、抗生素等常规治疗。

1.3 观察指标

观察2组患者治疗后的栓塞程度、并发症发生情况，所有患者出院时的短期预后，及性别、年龄、病史、动脉瘤直径等因素对预后的影响。

1.4 评判标准

栓塞程度以DSA检查结果判定:栓塞范围达100%为完全栓塞，＞90%为大部分栓塞，≤90%为部分栓塞。短期预后采用改良Rankin量表(mRS)评分［4］判定:0分为完全无症状;1分为有症状，但能完成所有日常生活和工作，无功能障碍;2分为轻度残疾，但可基本完成自己的日常生活，无需帮助;3分为中度残疾，部分日常生活需帮助，可独立行走;4分为中重度残疾，无法独立行走，日常生活需他人帮助;5分为重度残疾，卧床，大小便失禁，日常生活完全依赖他人;6分为死亡。0～2分判为预后良好，3～6分判为预后不良。

2 结果

2.1 2组治疗后栓塞程度比较

治疗后早期组完全栓塞21例(80.77%)，大部 分栓塞4例(15.38%)，部分栓塞1例(3.85%);延期组完全栓塞19例(55.88%)，大部分栓塞8例(23.53%)，部分栓塞 7 例(20.59%)。经统计学检验，早期组完全栓塞的例数显著高于延期组(P＜0.05)，大部分栓塞和部分栓塞则无显著差异(P ＞0.05)。

2.2 2组治疗后并发症比较

早期组发生术中出血1例，术后动脉瘤再出血1例，并发症总发生率为7.69%(2/26);延期组发生术中出血3例，术后意识障碍2例，脑积水1例，动脉瘤再出血1例，并发症总发生率为20.59%(7/34)。经统计学检验，2组无显著差异(P ＞0.05)。

2.3 短期预后影响因素分析

60例患者中，出院时短期预后良好43例(71.67%)，预后不良 17 例(28.33%)。经统计学检验发现，患者的性别、年龄、动脉瘤直径对短期预后无影响(P＞0.05);有高血压病史者预后良好比例显著低于无病史者(P＜0.01);多发动脉瘤患者预后良好比例显著低于单发动脉瘤患者(P＜0.01);低Hunt-Hess分级者预后良好比例显著高于高分级者(P＜0.01);早期行介入栓塞者预后良好比例显著高于延期者(P＜0.05)。见表1。

表1 短期预后影响因素分析［n(%)］

3 讨论

AN发病时出现动脉瘤破裂出血及脑血管痉挛是导致该病高致残率和自然死亡率的主要原因，因此早期诊断和病因治疗是降低病死率及致残率、提高治愈率、改善预后的关键［5－6］。目前，血管内介入栓塞术是AN的首选治疗方案，可有效防止动脉瘤再次破裂出血。Iskandar等［7］报道对111例微小动脉瘤行介入栓塞术后，其中43例术后即刻完全栓塞，54例接近完全栓塞。一项涉及21例微小动脉瘤的研究［8］表明，对患者行介入栓塞治疗后，在6～30个月随访期间仅有1例再通。

选择介入栓塞治疗的最佳时机是治疗AN取得理想疗效的关键，AN患者在首次出血后24～72 h内，出现动脉瘤再次破裂出现的概率为10%左右，因此，尽早的完全栓塞，从循环中孤立动脉瘤是预防再出血的唯一有效方法。国内外多项研究［9－11］表明，在AN破裂出血的超早期或早期行介入栓塞治疗的临床疗效显著优于延期治疗。沈斌等［12］对16例AN破裂出血患者在3 d内行支架辅助技术栓塞治疗，其中10例达到完全致密闭塞，余6例为接近完全闭塞或大部分闭塞，术后14例基本康复，1例遗留轻微神经功能障碍，1例死亡。本研究结果表明，早期组患者术后完全栓塞的比例显著高于延期组，且早期治疗并不增加并发症的发生危险，与上述报道一致，分析其原因可能是动脉瘤破裂出血后3 d内红细胞尚未溶解，而3 d后大红细胞完全溶解，大量血红蛋白释出，则容易引发脑血管痉挛，导致微导管在血管内推进的难度明显增加。

除介入时机以外，影响AN行介入栓塞术预后的其他因素也是目前争议的焦点。李占龙等［13］回顾性分析了78例AN患者的临床资料，发现高血压病史、多次出血、多发动脉瘤、Hunt-Hess分级、Fisher分级及手术时机对AN患者行介入栓塞治疗后的预后具有显著影响，多因素回归分析发现，介入时机、Hunt-Hess分级、Fisher分级和高血压病史是预后的独立影响因素。杨刚等［14］的研究也得出了类似结论。Hunt-Hess分级是目前评价AN患者病情的重要指标之一，多数学者公认，AN患者的Hunt-Hess分级越高，预后越差［15］。原因是随着患者病情的严重程度加重，动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛和脑积水等风险会逐渐加大，影响了患者的预后。有高血压病史的AN患者，其血压升高造成血管病理性改变，损伤颅内血管壁，影响血流动力学，不可避免地影响到介入治疗时血管壁扩张的效果。本研究结果显示，患者的性别、年龄、动脉瘤直径对短期预后无影响(P＞0.05)，高血压病史、是否多发性动脉瘤、Hunt-Hess分级及介入栓塞时机对预后有显著影响(P＜0.05或P＜0.01)，与上述报道一致。

综上所述，AN患者在发病后早期行介入栓塞治疗，可显著提高破裂动脉完全栓塞的概率，降低病死率和致残率，改善预后，除选择最佳介入时机外，患者是否有高血压病史、是否多发性动脉瘤及Hunt-Hess分级也是其预后的影响因素。

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