CBCT在侧壁开窗上颌窦底提升中的临床应用

刘凤玲 陈 键

口腔种植已发展成为口腔医学领域中一门新的重要学科，成为目前修复缺失牙的重要手段。上颌后牙缺牙区受到上颌窦气化的影响，窦腔可向前、向后、向下扩张，使骨丧失量增加，增加种植手术难度及不可预测性。随着CT检查的普及，特别是近几年来锥形束CT（CBCT）和多层螺旋CT（MSCT）的发展和软件的开发，三维精确图像已经在种植学领域中得到广泛应用[1]。我院于2010 年引进德国Kavo锥形束CT（cone-beam CT，CBCT），帮助准确测量上颌后牙区剩余牙槽嵴高度，判断上颌窦底黏膜情况，选择合适的病例行上颌窦外提升手术，极大降低了手术盲目所带来的风险。本研究初步探讨如何利用CBCT技术准确测量相关数据，为手术提供帮助。

方 法

1.一般资料

收集2010年9月至2013年12月来我院就诊的种植科病例57例，其中男38例，女19例，年龄29～67岁，均为上颌后牙区牙列缺损而需要种植。术前首先进行常规口腔检查，制取种植研究模型，然后CBCT检查，骨高度测量小于6mm，评价上颌窦解剖形态及上颌窦黏膜情况，然后制定手术计划。

2.方法

1.1 锥形束CT测量：使用卡瓦锥形束CT 系统（KaVo 3D eXame，Imaging Sciences International，德国）进行扫描检查。扫描范围包括上、下颌牙列，采用平板探测器获得影像，扫描条件120kV，5mA；FOV为16cm×10cm，层厚最薄达 0.3 mm，对扫描的原始数据进行重建，获得上颌后牙区上颌窦、牙槽骨、余留牙等多层面的轴位、矢状位及冠状位图像。根据获得的三维图像，每位患者于冠状位测量缺牙区近远中位点牙槽嵴高度、牙槽嵴宽度、上颌窦外侧壁厚度、上颌窦宽度，观察窦侧壁骨壁血管信息和相邻牙根尖情况。矢状位测量缺牙区正中位点牙槽骨嵴高度、上颌窦内壁距离，观察上颌窦分隔及窦底黏膜情况，制定合理完善的种植计划。

1.2 临床手术：根据术前制定计划，57例患者共植入155颗ITI植体，包括4例上颌窦内出现分隔并进行双开窗手术。同时测量开窗孔上、下、近中、远中4 个位点的上颌骨侧壁厚度，定期进行复诊。

结 果

57例患者中4例上颌窦内出现分隔，进行双开窗手术(图1)，117枚植体进行上颌窦提升术并同期植人种植体，38枚植体先进行上颌窦提升术后六个月后植人，植体植入后6个月行永久性种植修复，随访6～24个月，种植体稳定，未见明显骨吸收，所有病例均无上颌窦并发症，按Albrektsson 标准评价种植体成功率，本组病例种植成功率为100%。

讨 论

上颌后牙区牙缺失后，多种因素使该区缺牙前后的可用骨量发生巨大变化，增加种植手术的难度。Boyne等[2]通过上颌窦侧壁开窗、黏膜剥离、推高并移植入自体骨，解决了上颌后牙区因上颌窦气化增大致使种植区骨量不足的问题。从此，上颌窦外提升技术得到快速发展并普及。上颌窦骨内间隔是影响上颌窦提升术的重要解剖因素之一。Kasabah等[3]对146个上颌窦外提升术进行分类观察，研究发现间隔组与非间隔组的上颌窦穿孔率差异无统计学意义。但大多数的学者认为上颌窦骨内间隔可使上颌窦提升术中上颌窦黏膜穿孔的危险性增加，从而加大上颌窦炎的发生概率。我们根据CBCT显示的上颌窦骨间隔的位置而改变开窗部位或进行双开窗，无上颌窦黏膜穿孔病例。

国内外学者对上颌窦间隔的发生率、位置、大小等统计描述有较大差异。国外学者Kim等[4]学者利用CT对200个上颌窦进行研究，发现上颌窦间隔总发生率约26.5%，且在无牙颌和有牙颌发生率不同。陈宁[5]临床发现上颌窦窦间隔的发生率高达44. 81%，其形态、长度和位置变异较大。因此，建议临床医师在进行上颌后牙区域种植手术前，应进行CBCT 检查，全面了解该区域的相关解剖学结构，采取适宜的处理方案，提高种植手术成功率。

目前较常用的影像学手段主要包括：曲面体层摄影(全景片)，上颌正、侧位体层摄影，根尖片和CT检查等。其中曲面体层摄影于临床中应用最广泛，它一次曝光即可将全口牙齿、牙周组织及相邻解剖结构的体层影像投照在一张胶片上；同一张全景片上可观察到双侧上、下颌骨基本全貌，种植区骨高点，上颌窦及下颌神经管等重要解剖结构[6]。但是体层摄影只能获取选定层面上的组织结构影像，而且X线测量机的调整是根据机器预设的平均颌程序，不能排除个体差异，致使曲面体层摄影存在组织结构不均匀的放大现象与扭曲现象，难以提供精确的量化指标。根尖片可以反映牙槽骨的骨质状态，但照射野有限且无法显示牙槽骨唇颊侧和舌腭侧的状态。而上颌正、侧位体层摄影细微的组织结构较为模糊，并且有邻近组织的重叠影像。因此，在指导牙种植手术方面，它们的临床应用价值受到限制。

1998年世界上第一台口腔专用锥体束CT（conebeam computed tomography，CBCT）问世，是一种新型口腔三维数字成像技术。CBCT特点之一扫描速度快，辐射剂量低，范围为33．84μSV，与传统的CT相比，放射量减少了近98%[7]。CBCT的另一特点是提供冠状位、矢状位和斜位等多平面重建影像，重建平面主要包括斜平面重建、曲面重建、连续的经平面重建及多平面容积重建[8]。在上颌后牙区种植前CBCT检查，连续的经平面重建对上颌窦底位置和形态、种植区骨高度和宽度有精确的测量作用，为种植科医生制定上颌窦侧壁开窗骨增量手术计划及风险评估提供依据。