64层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥检测中的价值

奚 文 施海明

正常情况下冠状动脉及其分支位于心外膜表面脂肪组织内，当冠状动脉及其分支节段性走行于心肌纤维下时称为壁冠状动脉(mural coronary ar ter y，MCA)，而血管表面的心肌称为心肌桥(myocardial bridges，MB)。心肌桥一般被认为是一种良性先天性的发育异常，心肌桥患者一般可无明显的临床症状和体征。近年临床研究提示心肌桥-壁冠状动脉可能并发心肌缺血、心肌梗死、缺血性心脏病、心律失常和猝死等，其临床意义受到重新关注[1]。随着螺旋CT技术的发展，冠状动脉血管CT成像为心肌桥-壁冠状动脉的诊断提供了一种较好的检查方法。本文回顾性分析我院接受64层螺旋CT冠状动脉成像的检查者影像资料，探讨其在心肌桥-壁冠状动脉检测中的应用价值。

方 法

1.一般资料

收集我院近年265例临床疑诊冠心病的患者行64层螺旋CT冠状动脉成像检查患者资料，其中男160例，女105例，年龄36～72岁，平均60.5岁，临床主要表现为胸闷、胸痛、心前区不适。所有受检者均无严重心、肝、肾功能不全，无严重心律失常，能够良好屏气，无对比剂过敏史。

2.检查方法

所有患者均为窦性心律，心率较快者，在无β受体阻滞剂禁忌证的前提下，给予口服倍他乐克将心率控制在70次／min以下进行64层螺旋CT检查。对接受检查者进行呼吸训练。检查前向受检者解释检查期间注意事项，避免过度紧张或不适应、呼吸运动及心率波动影响检查效果。

设备为东芝64层螺旋CT，扫描范围为气管分叉下lcm至心脏膈面。扫描参数：管电压130kV，电流800mAs，层厚0.5mm，显示视野(FOV)20cm，扫描时间6～10s。在肘前静脉埋置套管针，采用双筒高压注射器以(3.5～4)ml/s的速度注射60～80ml非离子型对比剂及30～40ml生理盐水，应用对比剂示踪法，在主动脉根部层面选择感兴趣区监测CT值，当感兴趣区内CT值超过100HU时，延迟4s自动触发扫描。将扫描的数据传送至工作站。

3.分析方法和内容

图像后处理：应用工作站将原始数据进行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)。各动脉分段方法采用美国心脏病学会1999年标准[2]：左冠状动脉主干为1段，前降支分别以第一对角支和第二对角支开口分为近、中和远段，回旋支以钝缘支开口为界分为二段，钝缘支单独为一段，右冠状动脉分别以第一右室支和锐缘支开口为界分为近、中和远段。全部图像由两名多年从事心脏冠状动脉成像的医师采用双盲法分别进行评价和分析，标记MB发生部位，在CPR图像中测量其厚度及狭窄程度，厚度为自动脉外侧管壁到心肌外膜的最大距离、血管管径为血管内膜间的垂直距离。MB诊断标准及分型：横断面显示冠状动脉节段性环周1/2以上或完全被心肌包绕，而其近、远端走行在心外膜脂肪组织中，该段冠状动脉被判断为MCA，对完全包绕者，其表面心肌被判断为MB；分型：浅表型、深在型，浅表型指MCA部分或全部被心肌包绕，厚度不超过2mm；深在型指MCA位于较深的心肌中，厚度等于或超过2mm[3]。

结 果

265例行冠状动脉成像的患者中，共发现心肌桥48例，检出率为18.1%。其中男27例，女21例，平均年龄56.5岁。48例均为单支病变，其中发生于左前降支40例，占83.3%；左回旋支4例，占8.3%；第一对角支2例，占4.2%；右冠状动脉2例，占4.2%。左前降支病变中又以降支中段发生率最高，占75.0%。于MIP、MRP和CPR图像上测量心肌桥厚度为0.4～l3.1mm，平均厚度为1.9mm，壁冠状动脉长度为12～42mm，平均25mm（图1）。浅表型31例，心肌桥平均厚度为0.6+0.55mm；深在型17例，心肌桥平均厚度为3.36+1.56mm。浅表型收缩期管腔狭窄平均15.6%，深在型收缩期管腔狭窄平均52.3%。6例近端冠状动脉伴不同程度粥样斑块形成。31例浅表型肌桥中典型心绞痛9例，l7例深在型肌桥中典型心绞痛13例。

讨 论

心肌桥作为一种常见的冠状动脉先天性变异，最早在1737年就被认识到其存在[4]。心肌桥的特征是在心脏收缩期时由于壁冠状动脉受压管腔缩小，血流受限，这种狭窄多在心脏舒张期得到改善，因此对冠状动脉血流影响不大，一般认为不会引起明显的临床症状。但壁冠状动脉越长，心肌桥越厚，心率越快，则舒张期越短，对血流的影响越大，从而引起胸闷、心绞痛、心肌梗死、心源性猝死等严重后果。

既往对心肌桥的诊断主要依靠冠状动脉造影，主要依据征象为“挤牛奶效应”，即表现为收缩期血流被挤压，舒张期恢复正常。但冠状动脉造影具有创伤性，且敏感性不高。其对壁冠状动脉与心肌桥的关系显示有一定限度，不能直观显示心肌桥的存在。心肌桥要达到一定厚度才能引起收缩期血管腔变窄，出现“挤牛奶效应”，表浅的心肌桥多因不能出现“挤牛奶效应”而漏诊。此外易受到壁冠状动脉长度、造影技术、投照体位以及造影者经验等因素的影响[5]。冠状动脉造影心肌桥的检出率为0.5%～16%[6]，明显低于尸检对心肌桥的检出率15%～80%[7]。

多层螺旋CT冠状动脉成像是一种无创方法，能清晰显示冠状动脉与心肌的解剖关系，尤其对于浅表型MB较为敏感，弥补了常规冠状动脉造影的不足，对提前预防MB患者缺血和监控MB的演变有积极意义。本组MB检出率为18.1%，高于常规冠状动脉造影的检出率。本组检出的MB均为单桥，以左前降支检出率最高，其中又以前降支中段为主，可能与前降支行程较长，走行相对复杂，以及前壁心肌组织较为肥厚等因素有关。与常规冠状动脉造影相比，64层螺旋CT诊断心肌桥具有如下优势：作为一种无创、方便的检查方法，能直接显示冠状动脉与心肌的解剖关系；可对心肌桥-壁血管多角度、多方位直观显示，测量心肌桥血管长度以及深度；能同时观测壁冠状动脉近端有无斑块、狭窄和钙化，了解冠状动脉病变与心肌桥的关系。

64层螺旋CT不同的图像后处理方式对观察壁冠状动脉-心肌桥的不同征象各有优势。壁冠状动脉-心肌桥的直接征象为冠状动脉主干或其分支走行于心肌内，横轴位、长轴切线位都能很好地显示，尤其是短轴CPR图像上能清晰地显示充盈对比剂的血管被心肌纤维覆盖，并且可以准确测量心肌桥的厚度。此外，折曲成角改变有助于心肌桥的诊断[8]。MIP、CPR、MPR等多种重建技术互补不但可以整体全面观察血管的形态和走行，减少漏诊和误诊[9]。

MB一般被认为是一种良性解剖变异，尽管畸形出生时即存在，但多在30岁以后才出现症状，特别是在劳累、情绪激动时可诱发类似冠心病心绞痛样症状，有时可表现为心律失常，若出现严重而持久的心肌缺血可致急性心肌梗死甚至猝死。一般认为MB压迫性狭窄＞40%时可出现心绞痛样症状，合并近端冠状动脉病变者症状可能更明显，因而常被误诊为冠心病[10]。MB导致的严重心肌缺血及有关的临床症状主要与其位置和解剖结构有关，浅表型MB对冠状动脉压迫小，产生心肌缺血不明显；深在型MB与左前降支关系密切，可扭曲血管，不仅导致收缩期血流灌注不足，而且还影响舒张早、中期血流，明显降低冠状动脉血流储备[11]。MB对壁冠状动脉的机械压迫作用，使得其远端侧冠状动脉收缩期压力下降，因而冠状动脉粥样硬化发生率低；其近端冠状动脉收缩期压力升高，且在高压状态有涡流形成，易发生粥样硬化。本组6例伴近端冠状动脉粥样硬化形成。

综上所述，64层螺旋CT冠状动脉成像可以清晰地显示心肌桥及壁冠状动脉的存在，多层螺旋CT所显示心肌桥的位置、深度和长度以及收缩期狭窄等信息有助于治疗计划的制订。