超声在预测不同部位肝细胞肝癌术后复发率中的诊断价值

张海春 王 怡 胡蓉菲 梁水庭 梁雪婧

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为全球第五大常见恶性肿瘤，每年约有80万新发病例，我国发病人数占全世界肝癌人数的50%以上[1-2]。影响HCC术后复发有诸多因素，本研究主要是应用超声检查观察不同部位HCC的声像图特征，了解其与术后复发率间的关系，以评价超声检查在预测不同部位HCC术后复发率中的应用价值。

广西是中国肝癌高发区之一，本研究基于广西医科大学病案信息科的原始资料以及肝癌二级预防小组的随访数据的基础研究。

方 法

1.一般资料

1.1 研究对象：收集2003～2009年广西医科大学超声科诊断并经术后病理证实为HCC的患者的病例资料，共计178例，年龄28～68岁，平均（45±8.5）岁。入选条件包括：肿瘤直径≤10cm（肿瘤直径≤5cm称为小肝癌，5～10cm称为大肝癌。＞10cm的称为巨块型肝癌，易并发肝内、肝外转移及门静脉癌栓，故不在本讨论之列），门脉内无癌栓，无肝外转移，病历资料完整，除外术后大出血死亡、失访、术后意外死亡的患者。

1.2 病例分组：依据Couinaud分段法，将肝脏分成5叶、8段：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶Ⅵ、Ⅶ段[3]。肿瘤位于肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段者称为外周型（图1）；肿瘤位于肝第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段者称为中央型（图2），若肿瘤同时位于外周及中央型肝段，则将其归于中央型组。本研究中，外周型共94例，中央型共84例。

1.3 肿瘤形态及大小：肿瘤形态包括规则与不规则型。肿瘤大小：分组取肿瘤最大直径或同在半肝两个肿瘤直径之和，均取直径≤10cm。其中外周型：肿瘤直径5～10cm为34例,占36.1%，肿瘤直径≤5cm为60例，占63.9%；中央型：肿瘤直径5～10cm为45例，占53.5%，肿瘤直径≤5cm为39例，占46.5%。

1.4 彩色多普勒血流信号分级：采用常规彩色多普勒频率3.5MHz、彩色标度范围8～14cm/s、彩色增益约为50%彩色噪音为界。参照乳腺癌Adler分级[4]，共分为0～III级：肿块内无血流为0级；有1～2个点状血流为I级；3～4个点状血流，1～2条血管为II级；＞4个点状血流或≥2条以上血管为III级。将上述0-I级定性为少血供型，II-III级定性为富血供型。

1.5 术后超声观察随访：由肝癌二级预防小组组长任专职随访人员，术后1年内每2月复查一次，第2～4年每3个月复查一次，第5年每半年复查一次。复查指标包括肝脏超声、AFP、肝功能及两对半等。

2.仪器与方法

应用GE LOGIC9、GE S6等彩色超声诊断仪，探头频率3.5～5MHz，患者取平卧位及左侧卧位，位于肝区进行多切面扫查。记录原发病灶的部位、大小、边界及血供等声像图特征。超声发现复发病灶后，经再次术后病理或穿刺活检病理及CT增强等联合确诊。

3.统计学方法

使用SPSS19.0统计软件进行统计分析，选择卡方检验比较不同组间肿瘤复发率差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

178例中，超声表现为低回声或弱回声肿块56例，占31.4%；超声表现为中等或稍高回声肿块122例，占68.5%。术后病理证实：外周型肿块中，合并肝硬化或慢性肝损害者共85例，占90.4%；中央型肿块中，合并肝硬化或慢性肝损害者共79例，占94.0%。

表1 不同部位肿瘤术后复发率[例(%)]

表2 不同大小、边界、血供肿瘤术后复发率[例(%)]

不同部位组肿瘤的术后复发率有统计学差异（P＜0.05），外周型肿瘤术后复发率明显低于中央型（表1）。

不同大小及边界组间肿瘤的术后复发率统计结果见表2。周围型及中央型中，肿瘤直径≤5cm组术后复发率均明显低于肿瘤5～10cm组（P＜0.05），肿瘤边界清晰组术后复发率均明显低于边界不清晰组（P＜0.05）。

如表2，无论是周围型还是中央型肝癌，血供丰富组与不丰富组复发率均无显著性差异（P＞0.05）。

讨 论

肝细胞肝癌（HCC）是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，术后复发率的研究是提高HCC疗效的重要课题。诸多学者从临床的角度研究影响复发率的相关因素，有无临床症状、肿瘤大小、肿瘤数目、有无病理脉管瘤栓、血清AFP、肝硬化程度、肝脏外科切除技术、有无腹腔淋巴结转移、有无大血管侵犯、有无肿瘤破裂或肝外侵犯均是HCC患者术后长期生存的独立影响因素[5]。本研究针对于不同部位的HCC，从超声声像图方面研究与肿瘤复发的相关性，可在术前辅助判断患者术后复发的危险性。

位于不同部位的肿块术后复发率差异显著，外周型明显低于中央型。从肝脏解剖的角度，中央型肿瘤距离第一、第二肝门较近，肿瘤周围是重要的、较粗大的门静脉，术中的挤压和损伤易引起癌细胞从门静脉的转移，致使癌瘤于术后短期内复发[6]。

肿瘤大小是影响术后复发的主要因素之一，肿瘤直径5～10cm组和肿瘤直径≤5cm组术后复发率有统计学差异（P＜0.05）。肿瘤形态不规则、边界不清晰，提示肿瘤可能为浸润性生长，复发率明显高于形态规则、边界清晰的病变。有研究者认为：肿瘤存在微血管浸润、切除边缘距离＜1cm、肿瘤直径＞5cm、术前HbeAg阳性是影响肝细胞肝癌根治切除术后早期复发的独立危险因素[7]。另有病理研究证实：肿瘤直径的大小与肝癌发生血管浸润存在正相关关系，在直径＜2cm、2～5cm、＞5cm的肝癌中发生微血管浸润的概率分别是20%、30%～60%与60%～90%[8]。目前认为肝癌的早期复发主要与肝癌的微小血管浸润和肝癌的多中心起源相关，其中肝癌的微小浸润灶是导致肝癌早期复发的最主要原因[9]。这其中肿瘤直径＞5cm复发率高与本次研究的结果一致。特别在外周型肝癌中，边界清晰、肿瘤直径≤5cm组复发率最低。

肿瘤彩色多普勒超声显示血供是否丰富，血流丰富组与血流不丰富组的复发率统计学无显著差异。是HCC的彩色多普勒表现是在肿瘤内部和周边有丰富的彩色血流信号，且主要为动脉血流，而有些体积较大的肿瘤中央血供并不十分丰富，可能与较大体积的肿瘤内部出现缺血坏死有关。所以血供并不能直接反映肿瘤的生长状态。也有研究认为：通过病理切片显示肿瘤的血管密度，在直径＜3cm的肝癌中会影响其预后，而＞3cm者相关性不大[10]。因此次研究样本量不大，此项还待进一步研究。

对于已有明确原发灶的肿瘤患者，早期诊断转移性肝癌具有极其重要的意义[11]。超声检查可根据肿瘤生长的部位、大小、边界帮助预测HCC切除术后复发率，临床医生可根据超声提供的资料，采取对应的治疗及措施，安排相应的术后随访的时间、频率，及时发现HCC肝内转移复发，进而提高患者的术后生存率。