Ⅰ型心房扑动合并房室结交替性文氏周期的散点图特征分析1例

赵航 张夏琳 刘晓玲 赵飞

患者男，65岁，因心律不齐2年，1周前心悸加重入院。有冠心病、阵发性心房颤动病史，半年前行射频消融术。动态心电图诊断(Cardio Trak动态分析软件，软件版本:1.4.0.4 Beta，杭州百慧医疗设备有限公司):Ⅰ型心房扑动合并房室结交替性文氏周期。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波尖端向下，方向相同，间隔规则，F波频率270次/min，QRS波群形态正常，房室传导比例为(2∶1)～(6∶1)(图1)。图2为与图1同一时间对应的散点图。

部分时间可见房室传导2∶1与4∶1或2∶1与3∶1交替出现(图3和图4)，下传的F-R间期逐渐延长，以3次或2次F波连续未下传而结束文氏周期;文氏周期反复出现，持续时间从几秒钟至数十分钟不等。晚夜间以4∶1传导多见，连续性4∶1传导最长持续时间33 min 50 s(图5)，偶见5∶1与6∶1传导。

图1 Ⅰ型房扑动态心电图

图2 Ⅰ型房扑散点图

图3 房扑合并A型房室结交替性文氏周期(房扑2∶1与4∶1交替出现)

图4 房扑合并B型房室结交替性文氏周期(房扑2∶1与3∶1交替出现)

图5 房扑(房室传导比例4∶1)

讨论房扑是一种较常见的房性心律失常，多见于器质性心脏病患者，如风湿性心脏病、冠心病、各种先天性心脏病和肺心病，以及心脏外科手术后、房颤药物复律过程中，等等。房扑和房颤在病因、发生机制、临床过程、治疗和预防上都有相似之处，且二者能够彼此诱发或相互转化。当借助体表心电图诊断房扑和房颤较为困难时，需采用食管心电图和心内电生理检查［1］手段。Lorenz散点图不啻是鉴别它们的重要手段之一。

Lorenz散点图是利用计算机自动监测技术，连续测定一段时间的心电图R-R间距按时间序列追踪作图得到的图形。它能显示线性及非线性心率变化的信息，在提供信息量、反映瞬间的心动周期变化方面有其他检查方法不能与之媲美的特有功能，也是定性和定量研究混沌现象的经典方法之一［2］。

Lorenz散点图和多数心律失常诊断相对应，不同类型的心律失常可显示不同图形。房颤的Lorenz散点图图形是一个“扇形”，看似随机分布的散点都被限制在这个区域中。而在典型的房扑时呈现“格子形”，具有有序多分布的特征，传导比例不断变化;且变化越多，形成的“格子”数也越多［3］。

房扑时可出现交替性房室传导的文氏现象，通常是房室交界区的生理反应。当房扑房室传导2∶1与4∶1交替出现时，房室结上层为2∶1阻滞，下层为文氏周期3∶2传导，长间歇中有连续3个心房搏动未下传心室而结束一次文氏周期，符合A型交替性文氏周期。根据Lorenz散点图的作图原理，每个散点所对应的横、纵坐标是相邻两个R-R间期值，即每个点的位置都取决于两个相邻的R-R间期，前一对R-R间期中的纵坐标Y值是后一对R-R间期中的横坐标X值［4］。当房扑房室传导2∶1与4∶1交替出现并持续相当长的一段时间时，R-R间期数量达到一定量(海量)，便会呈现特征性的散点图形，即由两个子图构成的关于45°线对称的一组图形。这两个子图是分别近似平行于X、Y轴的散点集中区域(图3中a与a')。近似平行于X轴的区域是由前一R-R间期长、后一R-R间期短的散点组成;对应于心电图，其实就是房扑4∶1下传时的R-R间期作为横坐标，房扑2∶1下传时的R-R间期作为纵坐标。这些散点的横、纵坐标分别为(810 ms，506 ms)、(798 ms，506 ms)、(812 ms，508 ms)、(797 ms，510 ms)、(804 ms，509 ms)等。由于R-R间期的长短略有变化，因此在散点图上形成了一定的区域，如图3中a所示。相反地，近似平行于Y轴的区域由前一R-R间期短、后一R-R间期长的散点组成，如图3中a'所示。对应于心电图，其实就是房扑2∶1下传时的R-R间期作为横坐标，4∶1下传时的R-R间期作为纵坐标。这些散点的横、纵坐标分别为(506 ms，798 ms)、(506 ms，812 ms)、(508 ms，797 ms)、(510 ms，804 ms)等。这两个子图组成的一组图形是一对偶联图形，是因快、慢节律规律地交替出现而形成的［5］。

当房扑房室传导2∶1与3∶1交替出现时，房室结上层为文氏周期，下层为2∶1阻滞，有2个心房搏动未下传心室而结束一次文氏周期，符合B型交替性文氏周期。由于散点图的作图原理相同，其图形特征与A型交替性文氏周期相似。关于45°线对称的一组图形，分别近似平行于X、Y轴的散点集中区域(图4中b与b')。图4中房扑2∶1的下传时的R-R间期大致为459～482 ms，而3∶1下传时的R-R的间期大致为570～640 ms;两种传导比例下的R-R间期较为接近，从而两个子图也更为接近，较前一组图形(A型交替性文氏周期)更为靠近45°线。因此，散点密集时需要仔细辨认两个子图的边界。

当房扑连续性4∶1传导时，房室结上下层均为2∶1阻滞。此时散点图在呈典型“格子形”有序分布的基础上，出现一散点较为集中的区域，其每个点的横、纵坐标基本相等，在860～970 ms范围内，是房扑4∶1传导心室率匀齐的表现，如图5中 c所示。

图6 24 h Lorenz散点图

Lorenz散点图在典型的房扑时呈“格子形”，具有有序多分布的特征。从本例患者24 h Lorenz散点图(图6)中仍可见到“格子形”分布，散点的密集程度与患者房扑时各传导比例所占比例相关。当房扑呈不同比例下传并具有一定规律性时，其散点图图形特征也相应地变化，呈3个层次的、似“燕尾”样图形;不同层次的图形表达了不同的房室传导比例。当房扑传导比例达到5∶1、6∶1，甚至更高时，散点图中会出现处于边缘、散在的点。由于房室结迷路样结构使房性激动在此延缓50～100 ms才能到达心室，且房室结的传导性和不应期受多种因素的影响，房扑按相同比例下传时的R-R间期略有差异，因此患者24 h Lorenz散点图中的子图边界较模糊，甚至融合。这种特殊图形形态的变化从另一个角度表现了部分特异性极强的心律失常，其激动起源、频率、传导比例的改变通过Lorenz散点图分析能够一目了然，从而促成正确的鉴别诊断。在无法开展电生理检查的基层医院，Lorenz散点图是一种重要的鉴别手段。

［1］郭继鸿.心电图学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:509.

［2］秦庆庆，庞家华，张敏，等.1000例动态心电图的Lorenz散点图分析［J］.临床心电学杂志，2010，19(5):357－360.

［3］李方洁，杨新春，白净，等.1153例Lorenz散点图与动态心电图诊断的对比研究［J］.临床心电学杂志，2006，15(5):330－333.

［4］张夏琳.心电散点图的作图原理与分析［J］.临床心电学杂志，2012，21(1):13－16.

［5］向晋涛，李方洁，郭成军.心律的整体观:认识和解读RR间期散点图［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011:25(1):12－15.