中医验方通络益肾汤联合氯沙坦治疗糖尿病肾病42例疗效评价

刘彦龙

(河北省石家庄市平山县妇幼保健院，河北 石家庄 040500)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是指因糖尿病微血管病变导致肾小球硬化的一种肾脏疾病，又称糖尿病肾小球硬化症，这是引起终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)和糖尿病患者死亡的主要原因之一。2型糖尿病(T2DM)患者15年后DN的患病率为20% ～30%[1]，若患者合并高血压，将进一步加重肾脏损害，延缓肾功能损害是DN的主要防治目标。中医中药在治疗肾病方面具有独特功效，笔者近年来通过采用氯沙坦联合验方通络益肾汤治疗DN，效果较理想，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取院2011年10月至2013年6月收治的DN患者90例。其中男 53例，女 37例;年龄 42～59岁，平均(53．3±5．5)岁。纳入标准为年龄18～60岁，2型糖尿病明确诊断，DN Mogensen分期为Ⅲ～Ⅳ期;未用或停用血管紧张素转换酶抑制剂或拮抗剂类药物2周以上。均排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝功能不全(ALT高于正常值上限1．5倍者)、肿瘤患者、妊娠或哺乳期妇女、因其他肾脏疾病所致尿蛋白异常者及出院后失访者。中医辨证参照中华中医药学会糖尿病专业委员会第三次大会通过的《消渴病辨证诊断参考标准》。随机分为观察组42例与对照组48例。两组患者年龄、性别、血糖值、中医辨证分型等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。详见表1。

1．2 治疗方法

患者治疗方案均获得本人知情同意，均行常规饮食控制与运动疗法，积极控制血糖、血压，使空腹血糖(FPG)控制在7．0 mmol/L 以下，餐后 2 h 血糖(2hPG)控制在 11．0 mmol/L 以下。在此基础上，对照组口服氯沙坦片(杭州默沙东制药有限公司，规格为100 mg/片，国药准字 H20030654)，每次1片，每日1次，4周为1个疗程，连用2个疗程。观察组在对照组基础上加服通络益肾汤(组方为黄芪、生地、芡实各30 g，山萸肉、山药、泽泻、茯苓、葛根、沙苑子、川牛膝各15 g，桃仁、酒大黄各10 g，水蛭、炮附子各6 g，并随症加味，血瘀者加赤芍30 g，脾虚者加生白术60 g，肺有郁热者加生石膏15 g)，分早晚两次餐前水煎取汁口服，每次200 mL，每日1剂，疗程同对照组。

表1 两组患者基本情况比较

1．3 观察指标及疗效评价标准

肾功能指标:采用迈瑞BS300全自动生化分析仪测量入组前及治疗1个疗程后血尿素氮含量(BUN)、血清肌酐 (Scr);采用BN-Ⅱ型全自动特种蛋白分析仪检测患者微量尿蛋白排泄率(UAER)。

临床证候积分[2]:参照《中西医结合糖尿病治疗标准(草案)》中各证型中医症状、舌象、脉象等证候，按照无、轻、中、重分别赋值0，2，4，6分，以症候总积分评判患者治疗前后症候变化情况。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2和表3。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较()

表2 两组患者治疗前后肾功能比较()

注:与治疗前比较，＊P ＜0．01;与对照组比较，△P ＜0．05。下表同。

指标 观察组(n=42) 对照组(n=48)Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)UAER(μg/min)治疗前275．7 ± 78．4 14．7 ± 4．8 109．2 ± 13．3治疗后172．2 ±59．7＊△8．9 ±3．4＊△87．2 ±9．8＊△治疗前262．3 ± 82．4 14．1 ± 4．2 106．1 ± 11．0治疗后206．3 ±67．8＊△10．7 ±3．8＊△94．9 ±12．4＊△

表3 两组患者治疗前后中医症候积分比较(，分)

表3 两组患者治疗前后中医症候积分比较(，分)

组别观察组(n=42)对照组(n=48)t值P值治疗前42．8 ± 6．8 44．3 ± 6．5 1．069 0．288治疗后27．6 ± 5．9＊△32．6 ± 6．2＊3．904＜ 0．001 t值P值10．942 9．024＜ 0．001＜ 0．001----

3 讨论

DN的发病机制复杂，普遍认为持续高血糖等引起的肾脏血流动力学改变、糖代谢异常伴蛋白质及脂肪代谢异常是DN病变的基础[3]。高血糖产生的糖基化终末产物(AGEs)具有自由基特性，肾皮质过氧化应激致使肾小球滤过屏障足细胞受损[4]。足细胞数目减少和肾小球基底膜的裸露将导致肾小球组织形态学发生变化，易引起蛋白尿的产生。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统在DN发生中发挥重要作用，该系统内的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在升高血压的同时使肾小球出球小动脉收缩超过入球小动脉，升高球内压力，提高肾小球囊内跨膜压，使得蛋白滤过增加，且促进多种细胞因子的生成和细胞增殖肥大及基质蛋白的积聚，从而引起肾小球硬化及蛋白渗出，蛋白尿会作用于肾小球、小管及间质等部位，加速肾小球硬化和终末期肾病的进程。西医主张，DN的常规治疗方案是在低蛋白饮食并控制血糖、血脂、血压基础上，降低肾小球囊内压并实施抗炎等综合治疗[5]。当DM患者出现蛋白尿时，常使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血疗紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物保护肾脏[6]。氯沙坦为ARB类药物，是治疗高血压的常用药物，可阻断AngⅡ与出球小动脉壁上血管紧张素受体AT1结合，扩张肾小球出球小动脉，改变肾内血流动力学，降低肾小球内高血压、高灌注、高通透性;同时，可增加硫酸类肝素样物质的合成，恢复电荷屏障，降低肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白[7]。

祖国医学认为，DM属“消渴病”范畴，虽无DN名词，仍可归属于“水肿”“尿浊”“劳淋”“血瘀”范畴。“消渴起于中焦”“脾主运化，主升发”“气能帅血”，DN病机多为禀赋不足，元气亏虚、五脏柔弱，脾气不升，气化无力而不能助血，最终致血行受阻出现血瘀而致病，血瘀贯穿于DN病程的始终[8]。早期主要以气阴不足、脾肾两虚为主，二者交互为患，久则湿浊化毒，浊毒入血，使肾功能逐渐衰败，出现瘀血、水湿、痰浊等病理产物，消渴日久使得瘀血阻络、水湿不化、痰浊内蕴，病情缠绵，故对DN治则当以健脾益气、活血化瘀，泄浊利湿[9]。通络益肾汤是传统验方，方中生地黄性凉、味苦酸，有养阴润燥生津功效;桃仁性平味苦甘，有活血祛瘀功效;水蛭性平味苦，有破血逐瘀功效，可增加肾脏血流量，扩张外周血管，减少血管阻力，改善微循环。上述3种组方滋肾逐瘀，攻补兼施。山药性平味甘，功能健脾补肺、益肾固精;山萸肉性温味酸，有滋补肝肾、涩精固脱之功，既能补阴又能补阳;酒大黄性寒味苦，功能逐瘀通经，兼以泻浊。山药、山萸肉、酒大黄3味药物主攻补虚兼以破瘀，共为臣药。黄芪味甘性温，可补气固表、利尿消肿，内含的黄酮类化合物是天然抗氧化剂，能抑制脂质过氧化，并调节血糖;葛根性凉味甘，有生津、活血功效:炮附子性热味辛，有温补肾阳、温里逐寒功效;泽泻性寒、味甘，茯苓性平味甘，泽泻与茯苓共奏健脾利湿、调理气机、利水泄浊功效;芡实性平味甘，有益肾固精、补脾祛湿功效;沙苑子性温、味甘，功能温补肝肾、固精缩尿;川牛膝性平、味苦酸，功能补益肝肾、逐瘀通经利水，引药下行入肾经，兼具佐使之用。加味中的赤芍内具备抗凝及增加纤溶酶活性的功效，生石膏清热泻火，牛膝配伍可泻火缓痛，白术健脾温阳、调理气机、利湿消肿。诸药合用，共奏健脾益肾、活血通络、祛瘀泄浊之功效[10]。董正华等[11]的动物实验表明，通络益肾汤可通过抑制DN模型大鼠肾组织中α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的阳性表达，提高肾小管上皮细胞组织角蛋白18(CK-18)表达，从而延缓肾小管间质纤维化达到保护肾脏的目的。本研究中，观察组治疗1个疗程后血肌酐、尿素氮、尿微量蛋白排泄率等反映肾损害指标，均明显低于对照组，且中医证候积分显著低于对照组水平，说明了通络益肾汤治疗DN的独特功效。

综上所述，在积极控制血糖、血压基础上，中医验方通络益肾汤联合氯沙坦治疗DN，可显著延缓肾功能损害，减少蛋白尿生成，临床使用安全可靠。

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