分层吸痰法在老年颅脑外伤术后患者早期的效果评价

唐景洁等

[摘要] 目的 观察分层吸痰法在老年颅脑外伤患者术后早期气道管理中的有效性与安全性。 方法 将70例年龄60岁及以上的颅脑外伤术后患者按入院时间先后交替分为分层吸痰组（A组）及传统吸痰组（B组），观察两组患者吸痰前后心率、血压、氧饱和度的变化，比较两组之间黏膜损伤频率、日均吸痰次数及呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率。结果 与传统吸痰法相比，分层吸痰法能够减少生命体征变化、日均吸痰的次数，降低气道黏膜损伤及VAP的发生率，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 针对老年颅脑外伤术后的患者，与传统吸痰法相比，分层吸痰法更安全、有效。

[关键词] 传统吸痰法；分层吸痰法；老年颅脑外伤；呼吸机相关肺炎

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0120-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety in the postoperative craniocerebral trauma elderly patients using the layered method of sputum suction. Methods Senventy patients aged 60 and above with craniocerebral trauma were divided into the layered method group （group A） and the traditional method group （group B）. The vital sign， mucosa damage frequency， the times of average daily sputum suction and the incidence of VAP were compared. Results Compared with group B， group A could reduce the vital signs change and the times of average daily sputum suction， with lower airway mucosa damage and the incidence of VAP， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The layered method of sputum suction is safer and more effective than traditional method in treatment of the postoperative elderly patients with craniocerebral trauma.

[Key words] Traditional method of sputum suction； Layered method of sputum suction； Elderly craniocerebral trauma； Ventilator associated pneumonia（VAP）

随着现代社会的高速发展，工程、灾祸、意外交通事故日益增多，颅脑外伤的发生呈现日益增高的趋势[1，2]，而颅脑外伤多伴有脑出血、颅内血肿等，需要开颅止血、清除血肿减压等手术治疗。而术后放置人工气道进行机械通气的患者，由于疾病及机械通气的影响，无法有效吞咽及咳嗽，导致大量气道及口鼻腔分泌物形成而无法排出，特别是老年患者，外伤后长期卧床，咳嗽无力，肺内痰液蓄积，极易造成窒息，加重脑缺氧而危及生命[3]。因此，人工吸痰是解除痰液及呕吐物阻塞、改善通气功能的一项重要而有效的护理措施。传统吸痰法是采用经口、鼻腔、气切口吸痰，将吸痰管插入至吸痰管遇阻力后，按下负压进行旋转向上进行吸痰，此种方法对患者气道的刺激性较大，且较难完全清理气道内的分泌物[4]；易损伤黏膜，致出血、结痂、气道不通畅，加重缺氧症状。而分层吸痰法是对气道内的痰液进行分层处理，本研究旨在对两种吸痰法的安全性与有效性进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象入组标准：（1）2010年5月～2011年10月收住本院EICU的70例重症颅脑外伤并进行手术治疗的患者，致伤机制主要为车祸伤、高处坠落伤等；（2）术后格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）≤8分；（3）术后经口气管插管进行机械通气者，采用EALK2，4呼吸机，模式采用BIPAP；（4）排除术前合并有严重脏器功能不全者。

1.2方法

（1）评估吸痰时机。出现以上任何一项指征时均立即吸痰[5]：①患者听诊出现痰鸣音及肺部湿啰音；②呼吸机气道峰压升高报警；③SpO2下降。当确定需要吸痰后，记录患者吸痰前的心率、血压、氧饱和度。准备好吸痰用物，调节安全的负压吸引范围0.04～0.053 Kpa，吸痰前按下呼吸机吸痰键按钮，行高流量给氧2 min，同时准备吸痰用水，操作人员佩戴无菌手套。（2）分层吸痰组：吸痰前先测量吸痰管的长度，测量后连接吸痰管与负压管，在生理盐水中试吸以测试负压正常，分离呼吸机后，按压负压从人工气道口开始缓慢向下进行螺旋吸引，当吸痰管吸引伸至将要到达气管导管或者气管插管的管体末端时，松开负压，吸痰管在人工气道管体的吸痰时间控制在8～10 s。后轻柔快速地将吸痰管再深入2～3 cm，进行短暂吸引，时间控制在2～3 s。在吸痰过程中，若患者出现咳嗽反射，在吸痰管取出的过程中带负压螺旋吸引退出，若未出现咳嗽反射，可将吸痰管取出，然后将口鼻腔的分泌物吸除。（3）传统吸痰组：将吸痰管伸入人工气道，直到产生抵触感后按压负压进行螺旋向上吸引，时间不大于15 s。（4）两种吸痰方法吸痰后1 min，及时观察患者心率、血压、氧饱和度等生命体征。endprint

1.3统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，两组吸痰前后的各指标比较采用配对t检验，两种吸痰方法之间的指标比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的比较

分层吸痰组与传统吸痰组分别纳入35例患者。其中，男性分别为27例、29例，女性分别为8例、6例；两组患者中年龄最大75岁，最小60岁；而GCS评分最高8分，最低4分；气管切开时间均为1 d左右。两组患者的年龄、性别比、GCS评分、吸痰前各监测指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者吸痰前后心率、收缩压、氧饱和度等生命体征比较

动态观察吸痰前后患者生命体征的变化，两组在吸痰前后生命体征均出现明显变化，心率增快、血压升高、氧饱和度得到改善。与传统吸痰组相比，分层吸痰组在心率、收缩压的波动幅度上明显较小，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组氧饱和度的改善均较好，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者日吸痰次数与日吸痰总量的比较

准确记录每天患者的吸痰次数及每次吸痰的量，分层吸痰组日吸痰次数明显少于传统吸痰组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者的日吸痰总量比较，无明显差异（P>0.05）。

3讨论

外科手术是颅脑外伤脑出血患者最重要的治疗手段，但术后良好的呼吸道管理可减少机体应激反应，避免患者血压升高导致再次出血，维持稳定的颅内压对老年患者度过手术危险期至关重要[6，7]。术后早期，患者多伴意识障碍、昏迷，此时痰液及误吸物较多，且易在呼吸道深部坠积，诱发气道阻塞及肺部感染。美国呼吸治疗协会指出，通过有效的吸痰可以预防肺部感染、维持呼吸道通畅、减少病原菌定植，是颅脑外伤后呼吸道管理的重要措施。但临床不恰当的吸痰方式不仅不能有效清除坠积物，还有可能对呼吸道黏膜造成损伤。因此，有效吸痰方式的选择对此类患者而言十分重要。

传统吸痰法是将吸痰管直插深部，容易损害气道黏膜，同时吸引管对患者刺激很大，不易将痰液完全吸出，易导致呛咳并引发机体应激反应，且由于将浅部的分泌物带至深部，增加了患者感染的机会[8，9]。而分层吸痰法是将整个过程分层对待，前部分人工气道管腔内负压向下的吸痰方法可以避免吸痰管将气道外部的痰液带入深部，有预防感染的作用，并能有效地减少应激反应；后部分管腔外短时间的吸引可以将深层的痰液吸引出来，由于吸痰管停留时间短，因此应激反应相应少，而在整个过程中也将痰液充分吸出。在本研究中，与传统吸痰法相比，分层吸痰法使患者在吸痰过程中的心率、血压波动较小，对患者的刺激更加柔和。

吸痰对患者的危害刺激较大，常导致气道黏膜的损伤、出血，增加患者痛苦，甚至造成严重后果。因此，如何有效地在清除气道分泌物的同时避免气道黏膜损伤，值得探讨。笔者经过查阅大量文献结合临床实际总结认为[10-12]，吸痰过频、吸引负压调节不当、吸痰管选择不当、吸痰方法不正确、吸痰时间过长、气道湿化不足等为吸痰导致气道黏膜损伤的常见原因。在本研究中，分层吸痰组的患者仅发生1例气道黏膜损伤，而传统吸痰组这一数据为13例，表明在分层吸痰组中，吸痰次数明显减少，且吸痰更为柔和，黏膜损伤概率进一步变小。

VAP是机械通气患者的重要并发症之一，病死率为8%～76%[13]。肺部痰液的有效引流是防治VAP的重要护理措施，减少气道内分泌物与敏感抗生素的应用同样重要。建立人工气道时，上呼吸道和口咽部的分泌物可在套囊上方蓄积，从而为沿气管导管生物被膜的形成提供了条件，含有大量细菌的生物被膜随呼吸机送气气流播散入肺内，从而导致VAP的发生[14]。VAP产生的影响因素很多，目前，有关阻断胃-肺途径和清除气囊上方分泌物从而降低VAP发生率的研究越来越多[15-17]。我科采用微泵连续缓慢输注湿化的方法，走速根据患者痰液黏稠情况、咳嗽程度调节，结果显示，在分层吸痰组中，日吸痰次数明显少于传统吸痰组，这就减小了对气管的刺激，降低了气道黏膜受损的概率，从而大大减低了VAP的发生率。这与Efrati等[18]的研究结果一致。但分层吸痰法操作时仍需注意：吸痰时间不可过长，负压过高、时间过长都易造成黏膜损伤，需严格的无菌操作，动作需轻柔，合理使用负压，控制插入深度。加强气道湿化对降低痰液黏滞度、减少痰痂形成有重要作用。

综上所述，在有效性和安全性上，分层吸痰法明显优于传统吸痰法。我们希望在此基础上，对分层吸痰法深度的选择、吸痰时负压的调控及加入有效的湿化液等进行进一步研究。

[参考文献]

[1] 樊以斌，刘云峰. 颅脑外伤术后早期的心理特征与心理干预[J]. 中外健康文摘，2011，8（27）：247-248.

[2] Hyder AA，Wunderlich CA，Puvanachandra P，et al. The impact of traumatic brain injuries： A global perspective[J]. Neuro Rehabilitation，2007，22（5）：341-353.

[3] 徐长岐，孟伟，张玉林. 96例老年颅脑外伤并发症的临床分析[J]. 中国中医药咨讯， 2011，3（10）：195.

[4] Mahfoud F，Beck J，Raahe A. Intraeranial pressure pulse amplitude during changes in head elevation：A new parameter for determining optimum cerebral peffusion pressure？[J].Neurochirurgiea，2010，3（152）：443-450.endprint

[5] 龚进红，林庆喜，林承怀. 救治重型颅脑损伤早期纤维支气管镜吸痰加肺泡灌洗的临床意义[J]. 临床军医杂志，2010，38（4）：497-499.

[6] Bhalla A1，Tilling K，Kolominsky-Rabas P，et al. Variation in the management of acute physiological parameters after ischaemic stroke： A European perspective[J]. Eur J Neurol，2003，10（1）：25-33.

[7] Steppan CM1，Bailey ST，Bhat S，et al. The hormone resistin links obesity to diabetes[J]. Nature，2001，409（6818）：307-312.

[8] 陈玉红，梁钰，高晓洁，等. 心脏手术后保留气管插管期间气道内浅层吸痰法探讨[J]. 江苏医药，2007，33（1）：84-85.

[9] 黄湘晖，杨美丽，郁翠红. 沐舒坦不同雾化剂量在气管切开早期气道管理中的实验研究[J]. 护理学杂志，2010，25（9）：1-3.

[10] 卢根娣，洪涵洒，李蕊. 预防人工呼吸道黏膜损伤的护理进展[J]. 解放军护理杂志，2007，24（9B）：35-36.

[11] 于爱莲，许传英，杨瑞化. 不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2007，13（4）：25-26.

[12] 乔继红.气管内吸痰致气道黏膜损伤的原因及护理对策[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2006，27（16）：1492.

[13] DiCocco J.M，M.A. Croce. Ventilator-associated pneumonia： an overview[J]. Expert Opin Pharmacother，2009，10（9）：1461-1467.

[14] 王玉容，沈耀红，徐瑾，等.吸痰前气道内注射0.9%氯化钠溶液对机械通气患者的影响[J].中华现代护理杂志，2012，18（21）：2578-2581.

[15] 吴邯. 半坐卧位与平卧位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华现代护理杂志，2008，14（z1）：46-47.

[16] 阳爱芳.呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理[J].全科护理，2008，7（7）：1809.

[17] Carsten M，Mette N，Jeanette H，el al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence[J]. Intensive and Critical Nursing，2009，25（1）：21-30.

[18] Efrati S，Deutseh I，Gabriel M，et al. Endotracheal tube cuff-small important part of a big issue[J]. J Clin Monit Comput，2012，26（1）：53-60.

（收稿日期：2014-04-11）endprint

[5] 龚进红，林庆喜，林承怀. 救治重型颅脑损伤早期纤维支气管镜吸痰加肺泡灌洗的临床意义[J]. 临床军医杂志，2010，38（4）：497-499.

[6] Bhalla A1，Tilling K，Kolominsky-Rabas P，et al. Variation in the management of acute physiological parameters after ischaemic stroke： A European perspective[J]. Eur J Neurol，2003，10（1）：25-33.

[7] Steppan CM1，Bailey ST，Bhat S，et al. The hormone resistin links obesity to diabetes[J]. Nature，2001，409（6818）：307-312.

[8] 陈玉红，梁钰，高晓洁，等. 心脏手术后保留气管插管期间气道内浅层吸痰法探讨[J]. 江苏医药，2007，33（1）：84-85.

[9] 黄湘晖，杨美丽，郁翠红. 沐舒坦不同雾化剂量在气管切开早期气道管理中的实验研究[J]. 护理学杂志，2010，25（9）：1-3.

[10] 卢根娣，洪涵洒，李蕊. 预防人工呼吸道黏膜损伤的护理进展[J]. 解放军护理杂志，2007，24（9B）：35-36.

[11] 于爱莲，许传英，杨瑞化. 不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2007，13（4）：25-26.

[12] 乔继红.气管内吸痰致气道黏膜损伤的原因及护理对策[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2006，27（16）：1492.

[13] DiCocco J.M，M.A. Croce. Ventilator-associated pneumonia： an overview[J]. Expert Opin Pharmacother，2009，10（9）：1461-1467.

[14] 王玉容，沈耀红，徐瑾，等.吸痰前气道内注射0.9%氯化钠溶液对机械通气患者的影响[J].中华现代护理杂志，2012，18（21）：2578-2581.

[15] 吴邯. 半坐卧位与平卧位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华现代护理杂志，2008，14（z1）：46-47.

[16] 阳爱芳.呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理[J].全科护理，2008，7（7）：1809.

[17] Carsten M，Mette N，Jeanette H，el al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence[J]. Intensive and Critical Nursing，2009，25（1）：21-30.

[18] Efrati S，Deutseh I，Gabriel M，et al. Endotracheal tube cuff-small important part of a big issue[J]. J Clin Monit Comput，2012，26（1）：53-60.

（收稿日期：2014-04-11）endprint

[5] 龚进红，林庆喜，林承怀. 救治重型颅脑损伤早期纤维支气管镜吸痰加肺泡灌洗的临床意义[J]. 临床军医杂志，2010，38（4）：497-499.

[6] Bhalla A1，Tilling K，Kolominsky-Rabas P，et al. Variation in the management of acute physiological parameters after ischaemic stroke： A European perspective[J]. Eur J Neurol，2003，10（1）：25-33.

[7] Steppan CM1，Bailey ST，Bhat S，et al. The hormone resistin links obesity to diabetes[J]. Nature，2001，409（6818）：307-312.

[8] 陈玉红，梁钰，高晓洁，等. 心脏手术后保留气管插管期间气道内浅层吸痰法探讨[J]. 江苏医药，2007，33（1）：84-85.

[9] 黄湘晖，杨美丽，郁翠红. 沐舒坦不同雾化剂量在气管切开早期气道管理中的实验研究[J]. 护理学杂志，2010，25（9）：1-3.

[10] 卢根娣，洪涵洒，李蕊. 预防人工呼吸道黏膜损伤的护理进展[J]. 解放军护理杂志，2007，24（9B）：35-36.

[11] 于爱莲，许传英，杨瑞化. 不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2007，13（4）：25-26.

[12] 乔继红.气管内吸痰致气道黏膜损伤的原因及护理对策[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2006，27（16）：1492.

[13] DiCocco J.M，M.A. Croce. Ventilator-associated pneumonia： an overview[J]. Expert Opin Pharmacother，2009，10（9）：1461-1467.

[14] 王玉容，沈耀红，徐瑾，等.吸痰前气道内注射0.9%氯化钠溶液对机械通气患者的影响[J].中华现代护理杂志，2012，18（21）：2578-2581.

[15] 吴邯. 半坐卧位与平卧位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华现代护理杂志，2008，14（z1）：46-47.

[16] 阳爱芳.呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理[J].全科护理，2008，7（7）：1809.

[17] Carsten M，Mette N，Jeanette H，el al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence[J]. Intensive and Critical Nursing，2009，25（1）：21-30.

[18] Efrati S，Deutseh I，Gabriel M，et al. Endotracheal tube cuff-small important part of a big issue[J]. J Clin Monit Comput，2012，26（1）：53-60.

（收稿日期：2014-04-11）endprint