子宫颈涂片法细胞病理学检查的应用分析

胡东升等

[摘要] 目的 探讨子宫颈细胞学刮片检查在宫颈癌及癌前病变筛查中的应用价值。 方法 总结13 751例子宫颈刮片细胞检测和TBS分类结果，将阳性结果与子宫颈活检的病理诊断结果进行比较。 结果 13 751例受检人员中不典型鳞状细胞及以上病例515例，阳性检出率为3.78%。其中，349例行子宫颈活检，CIN以上病变217例，占活检病例的62.18%。刮片检测与阴道镜下病理活检结果的符合率为79.50%。结论 子宫颈刮片是一种简单、方便、有效的宫颈癌普查方法，便于基层医院和偏远地区使用。

[关键词] 子宫颈癌；子宫颈刮片细胞学检查；子宫颈活检

[中图分类号] R446.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0001-04

[Abstract] Objective To evaluate cervical cytology smear in the screening of cervical cancer and precancerous lesions. Methods Analyzed the results of 13 751 cases of cervical smear cell detection by TBS classification， then compared the abnormal results with the pathological diagnosis of cervical biopsy. Results There were 515 positive in 13 751 cases. The positive rate was 3.78%. Among the 515 cases， 349 cases underwent cervical biopsy. There were 217 cases upper than CIN， the positive rate was 62.18%. The coincidence rate was 79.50% between the cervical smear and cervical biopsy. Conclusion Cervical smear is a simple and effective method in screening of cervical cancer， it facilitates basic hospital in rural areas.

[Key words] Cervical cancer； Cervical cytology smear； Cervical biopsy

据世界卫生组织报告，子宫颈癌是威胁女性健康最严重的疾病之一[1]，子宫颈癌是在全球女性中仅次于乳腺癌的第二位妇科恶性肿瘤。宫颈癌的发生率在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[2]，严重威胁妇女的身心健康。子宫颈刮片细胞学检测技术因其取材、制片等优势，加之The Bethede Systerm （TBS）分析诊断系统在世界范围的普及，显著提高了宫颈疾病筛查的敏感度和诊断的准确性。本文通过对洛阳周边地区13 751例子宫颈细胞学检查结果进行总结分析，以评价子宫颈刮片细胞学检查对子宫颈病变的诊断价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

标本来源于2009年1月～2013年5月我院妇科门诊行子宫颈刮片检查的患者及体检者，共13 751例，年龄19～77岁，其中19～30岁771例，31～40岁5173例，41～50岁6496例，51～60岁1083例，≥61岁228例。子宫颈活检者年龄21～76岁，平均（45±10）岁，均为已婚或有性生活史的妇女。

1.2 方法

1.2.1 子宫颈细胞采集与制片染色 常规方法显露宫颈并消毒，使用木质曲圆角头子宫颈细胞采集专用刮板，常规方法插入宫颈内口，围绕宫颈顺时针方向旋转3～5周，将采集到的样本均匀涂抹于清洁载玻片右侧2/3区域约2.0 cm×3.0 cm的范围内，立即入95%乙醇液固定至少10 min。按常规方法行巴氏细胞学染色[3]。若子宫颈口黏液较多，用消毒棉签轻轻擦去黏液后，持子宫颈细胞采集专用刮板采集细胞样本。

1.2.2 宫颈组织活检 细胞学检查阳性病例，均建议子宫颈组织活检。会阴部与宫颈常规消毒，窥阴器暴露宫颈，阴道镜与碘实验指引下，行Leep刀定点活检，标本立即入95%乙醇固定24 h。常规病理技术方法取材制片，HE染色，显微镜下阅片分析。

1.3 诊断标准

1.3.1 细胞学诊断标准 采用2001年TBS诊断标准[4]：①无上皮内病变或恶性病变（NILM）；②非典型鳞状细胞（ASC），ASC又分为意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US）和不除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）；③低级别鳞状上皮内病变（LSIL），包括人类乳头状瘤病毒（HPV）感染及鳞状上皮轻度非典型增生（CINI）；④高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括鳞状上皮中度非典型增生（CINⅡ）和鳞状上皮重度非典型增生和原位癌（CINⅢ）；⑤鳞状细胞癌（SCC）。TBS报告的ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC均为细胞学检查阳性。

1.3.2 组织病理学诊断[5] ①正常或炎性反应；②CIN：包括CINⅠ级、CINⅡ级及CINⅢ级；③浸润癌（SCC）；④其他。病理学阳性诊断包括CINⅠ级及以上。

1.3.3 细胞学诊断与组织学诊断结果对比 以组织活检诊断为金标准，细胞学结果与组织学活检结果的检出率对照。细胞学阳性诊断包括ASC-US以上病变，组织学活检诊断阳性包括CINI以上病变，分级对照依据细胞学与组织学可以相差1级的惯常做法[6]（即病理学诊断为SCC，细胞学诊断为HSIL及SCC，病理学诊断为CINⅢ级和CINⅡ级，细胞学诊断为LSIL、HSIL及SCC，病理学诊断为CINⅠ级，细胞学诊断为ASC-US、LSIL及HSIL病变者均视为分级诊断准确）。

1.3.4 标本质量评估 对每例标本均进行满意、不满意评估，满意的子宫颈细胞学涂片最低细胞数量估计至少需有5000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。不满意的涂片说明原因并建议再取材检查。涂片确认满意后方可用于分析。子宫颈活检标本直径不小于3 mm，并及时固定于95%的乙醇溶液。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用趋势性卡方检验，列联表分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 子宫颈刮片细胞学检查结果

13 751例子宫颈刮片细胞学检查中，除135例标本不满意外（即标本经重新取材上皮细胞仍较少，血液较多，此类标本建议临床直接活检），13 616例纳入分析，满意率为99.02% ，NILM 13 101例（96.22%）；筛检出ASC-US及以上病例515例，阳性检出率为3.78% ，其中ASC-US 287例（2.11%）、ASC-H 137例（1.01%）、LSIL 63例（0.46%）、HSIL22例（0.16%）、查到癌细胞6例（0.04%）。

各年龄组细胞学检查阳性率比较，χ2=33.005，P=0.000。进一步两两比较，除≥61岁年龄组阳性率显著高于其他各组外，其余各年龄组细胞学检查阳性率比较差异无统计学意义。见表1。细胞学检查阳性高发年龄主要分布于31～60岁年龄组；HSIL全部22例发生于31～60岁年龄组，其中14例发生于31～40岁年龄组（63.6%）；63例LSIL中28例发生于31～40岁年龄组（44.4%），32例发生于41～50岁年龄组（50.8%）。61岁及以上年龄组阳性率显著高于其他各组，可能是样本结构偏倚所造成，对于两癌普查与健康检查，20～59岁区间的人群比较容易接受，高龄人群接受检查的程度较低，部分有症状的人才容易接受健康体检，查出阳性细胞学病变的比率相对较高，故60岁以上年龄组的基数小，阳性病例多，阳性率高。见表2。

2.2子宫颈活检检查结果

子宫颈细胞学检查阳性病例515例，其中349例用Leep刀取活检，细胞学检查阳性群体的活检率为67.77%。其中诊断为炎症或增生性病变者132例（占活检数的37.82%），CIN Ⅰ者145例（占活检数的41.55%），CINⅡ+CINⅢ者66例（占活检数的18.91%），浸润性癌6例（占活检数的1.72%）。见表3、4。

2.3 细胞学与组织学诊断对照结果

515例细胞学检查阳性病例进行宫颈活检者349例，以组织病理诊断为金标准。细胞学检查发现癌细胞并被组织学活检证实为宫颈癌者6例，诊断符合率为100%，细胞学判读为HSIL与组织学诊断的符合率为100%，LSIL为92.06%，ASC-H诊断符合率62.04%，ASC-US诊断符合率62.02%。细胞学筛查宫颈高级别病变的诊断符合率随着宫颈病变级别的增高呈趋势性增加（线性趋势，χ2=114.66，P=0.000），见表5、6。细胞学检查阳性病例的活检率为67.8%，均为该组群体多为城镇郊区和乡村妇女，经济水平相对较低，数百元的检查治疗费仍然被认为是一种负担，某些阳性患者不愿意做进一步检查，而有一些患者则自行选择到另一家医疗机构复查核实，也是细胞学检查阳性病例的活检率偏低的一个因素，因此对宫颈癌的危害及宫颈癌筛查意义的宣传应加大力度，对于那些心存疑虑的患者，应鼓励其定期复查或到别的医疗机构复查，以免延误病情。同时，数据结果也显示细胞学阳性分级越高，病理活检的阳性率越高，反映子宫颈常规刮片细胞学检查阳性率与子宫颈组织活检阳性率有较高的一致性。

3 讨论

许多研究与实践证明子宫颈液基细胞学制片是子宫颈癌筛查的最为有效的方式[7，8]。但是，由于社会和经济等原因，液基细胞学检查因其较高的费用难以在城市边缘和农村群体中推行，甚至检查出有问题的部分贫困人员，经历一番波折，才有可能做进一步的有效处理[9，10]。本组研究资料中子宫颈细胞采集采用的是传统的子宫颈刮板加巴氏染色、TBS分级分析方法，结果显示子宫颈常规刮片细胞学检查阳性率与子宫颈组织活检阳性率有较高的一致性。已有研究表明[11，12]，子宫颈刮片细胞学检查与子宫颈液基细胞学制片检查相比较，其阳性检出率没有明显差异。说明传统的子宫颈刮板采集宫颈细胞结合巴氏染色、TBS诊断分析方法仍然可以作为子宫颈癌筛查的有效方法，仍有一定的实用价值。操作中，用棉签蘸去子宫颈口多余黏液、薄层均匀涂片、涂片后立即入95%乙醇固定，是保证子宫颈细胞学检查质量的关键所在。事实证明，子宫颈的许多细胞涂片制作精良，完全能满足阅片分析的需要。同时巴氏染色和TBS报告分级诊断系统所做的描述性诊断报告，提高了各类细胞标本的病理学鉴别诊断能力。

本研究显示细胞学刮片检查对宫颈癌癌前病变的阳性检出率和诊断符合率均比较高，细胞学检查为ASC分组中ASC-L、ASC-H组的诊断符合率均在70%以上，差异无统计学意义。细胞学判读为HSIL与组织学诊断的符合率为100%，LSIL为92.06%，ASC-H诊断符合率62.04%，ASC-US诊断符合率60.75%。细胞学筛查宫颈高级别病变的诊断符合率随着宫颈病变级别的增高呈趋势性增加（线性趋势，χ2=114.66，P=0.000），表明病变程度越高，细胞学与组织病理学的诊断越具有较好的一致性，这与国内文献报道相符[13]。

本研究同时分析了13 616例宫颈细胞学检查不同年龄组患者的筛查情况，从年龄分布来看，不同年龄段阳性率之间比较有显著差异（P<0.01）；但宫颈组织学活检CINⅡ级以上病例阳性检出率的高发年龄为处于性活跃期及生育期的20～50岁年龄段妇女， 50岁以上妇女随着年龄的增长，其宫颈病变的发生率下降，因此宫颈癌筛查重点人群应集中在性生活活跃和20～50岁的妇女。如果能在宫颈癌前病变期被发现或确诊，就能进一步对其进行监测和治疗。据报道，宫颈浸润癌的5年生存率为67%，宫颈早期癌为90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。所以，提倡有3年以上性生活史或20岁以上有性生活史的妇女，每年进行一次细胞学检查，尤其是对于宫颈重度糜烂、宫颈湿疣以及有多个性伴侣或经常有不洁性生活的高危妇女人群，更应提倡进行定期子宫颈细胞学检查。使“早期发现、早期治疗”这一措施真正落到实处，降低宫颈癌的发病率和病死率。

研究还发现，ASC-US是子宫颈刮片细胞学诊断的难点，其准确性对提高宫颈刮片细胞诊断的报告水平具有重要意义，本组中ASC-US占总检查人数的2.11%，与文献报道相近[14]，其中287例ASC-US中组织学诊断为宫颈炎症107例，CIN Ⅰ级58例，CINⅡ+Ⅲ级13例，诊断符合率为75.83%，CINⅡ以上病变检出率24.17%。TBS判读为ASC-H组137例，其中组织学诊断为宫颈炎症者15例，CIN Ⅰ级51例，CINⅡ+Ⅲ级19例， CINⅡ级以上病变检出率37.88%，宫颈高级别病变检出率显著高于ASC-US组（χ2=33.92，P<0.01）。因此对于ASC-H患者应进一步详查或及时转诊阴道镜。本文中ASC-US与LSIL诊断比例为3，大于TBS诊断标准规定两者比值控制在2以内的标准，说明细胞病理学医生诊断ASC-US标准过宽或者评估不准确，存在过度诊断或诊断不足。因此我们认为，对于初次阅片诊断为ASC-US的标本应进行多名细胞病理学医生复核，对复诊后仍有疑问的病例应重新制片1～2张，以获得更多有价值的细胞提高诊断准确性；另一方面，TBS描述为ASCUS同时可提示为LSIL或为不确定级别的鳞状上皮内瘤变，诊断上可包括宫颈各级病变，因此妇科医师也要重视细胞学诊断为ASC-US的病例[15]，对有TBS细胞学诊断为ASC-US、并且有症状的患者，应间隔3个月后进行细胞学复查或直接转诊阴道镜，可最大限度降低漏诊、误诊率。

子宫颈细胞学及TBS诊断系统具有较高的诊断符合率，在宫颈癌大规模筛查中发挥了重要作用，但由于受细胞学医生经验及主观因素的影响，不同地区细胞学诊断水平参差不齐，差异较大。因此细胞病理学医生正确掌握TBS的诊断标准才能真正有效地提高宫颈细胞学诊断的敏感性和准确性，进而充分发挥液基细胞学在宫颈癌及癌前病变筛查中的预警作用。

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（收稿日期：2014-04-23）

研究还发现，ASC-US是子宫颈刮片细胞学诊断的难点，其准确性对提高宫颈刮片细胞诊断的报告水平具有重要意义，本组中ASC-US占总检查人数的2.11%，与文献报道相近[14]，其中287例ASC-US中组织学诊断为宫颈炎症107例，CIN Ⅰ级58例，CINⅡ+Ⅲ级13例，诊断符合率为75.83%，CINⅡ以上病变检出率24.17%。TBS判读为ASC-H组137例，其中组织学诊断为宫颈炎症者15例，CIN Ⅰ级51例，CINⅡ+Ⅲ级19例， CINⅡ级以上病变检出率37.88%，宫颈高级别病变检出率显著高于ASC-US组（χ2=33.92，P<0.01）。因此对于ASC-H患者应进一步详查或及时转诊阴道镜。本文中ASC-US与LSIL诊断比例为3，大于TBS诊断标准规定两者比值控制在2以内的标准，说明细胞病理学医生诊断ASC-US标准过宽或者评估不准确，存在过度诊断或诊断不足。因此我们认为，对于初次阅片诊断为ASC-US的标本应进行多名细胞病理学医生复核，对复诊后仍有疑问的病例应重新制片1～2张，以获得更多有价值的细胞提高诊断准确性；另一方面，TBS描述为ASCUS同时可提示为LSIL或为不确定级别的鳞状上皮内瘤变，诊断上可包括宫颈各级病变，因此妇科医师也要重视细胞学诊断为ASC-US的病例[15]，对有TBS细胞学诊断为ASC-US、并且有症状的患者，应间隔3个月后进行细胞学复查或直接转诊阴道镜，可最大限度降低漏诊、误诊率。

子宫颈细胞学及TBS诊断系统具有较高的诊断符合率，在宫颈癌大规模筛查中发挥了重要作用，但由于受细胞学医生经验及主观因素的影响，不同地区细胞学诊断水平参差不齐，差异较大。因此细胞病理学医生正确掌握TBS的诊断标准才能真正有效地提高宫颈细胞学诊断的敏感性和准确性，进而充分发挥液基细胞学在宫颈癌及癌前病变筛查中的预警作用。

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（收稿日期：2014-04-23）

研究还发现，ASC-US是子宫颈刮片细胞学诊断的难点，其准确性对提高宫颈刮片细胞诊断的报告水平具有重要意义，本组中ASC-US占总检查人数的2.11%，与文献报道相近[14]，其中287例ASC-US中组织学诊断为宫颈炎症107例，CIN Ⅰ级58例，CINⅡ+Ⅲ级13例，诊断符合率为75.83%，CINⅡ以上病变检出率24.17%。TBS判读为ASC-H组137例，其中组织学诊断为宫颈炎症者15例，CIN Ⅰ级51例，CINⅡ+Ⅲ级19例， CINⅡ级以上病变检出率37.88%，宫颈高级别病变检出率显著高于ASC-US组（χ2=33.92，P<0.01）。因此对于ASC-H患者应进一步详查或及时转诊阴道镜。本文中ASC-US与LSIL诊断比例为3，大于TBS诊断标准规定两者比值控制在2以内的标准，说明细胞病理学医生诊断ASC-US标准过宽或者评估不准确，存在过度诊断或诊断不足。因此我们认为，对于初次阅片诊断为ASC-US的标本应进行多名细胞病理学医生复核，对复诊后仍有疑问的病例应重新制片1～2张，以获得更多有价值的细胞提高诊断准确性；另一方面，TBS描述为ASCUS同时可提示为LSIL或为不确定级别的鳞状上皮内瘤变，诊断上可包括宫颈各级病变，因此妇科医师也要重视细胞学诊断为ASC-US的病例[15]，对有TBS细胞学诊断为ASC-US、并且有症状的患者，应间隔3个月后进行细胞学复查或直接转诊阴道镜，可最大限度降低漏诊、误诊率。

子宫颈细胞学及TBS诊断系统具有较高的诊断符合率，在宫颈癌大规模筛查中发挥了重要作用，但由于受细胞学医生经验及主观因素的影响，不同地区细胞学诊断水平参差不齐，差异较大。因此细胞病理学医生正确掌握TBS的诊断标准才能真正有效地提高宫颈细胞学诊断的敏感性和准确性，进而充分发挥液基细胞学在宫颈癌及癌前病变筛查中的预警作用。

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（收稿日期：2014-04-23）