淮北矿业集团双肺同期大容量肺灌洗83例分析

钱进 高伟

(淮北矿业集团职防院肺灌洗中心，235000)

淮北矿业集团双肺同期大容量肺灌洗83例分析

钱进 高伟

(淮北矿业集团职防院肺灌洗中心，235000)

目的 探讨双肺大容量灌洗治疗尘肺及疑似尘肺病人的安全性、实用性。方法 选择2010-10—2011-10尘肺灌洗病人，在静脉复合麻醉下用双腔管置入气管与支气管中，一侧肺纯氧通气，一侧肺灌洗；术中监测心电图、血压、血氧饱和度、潮气量、气道峰压、肺顺应性、通气肺呼吸音。结果 83例患者临床表现好转；术前血气分析PaO2(78.4±9.7)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、术后(89.4±10.6)mmHg，P＜0.05；术前SPO2(90±6)mmHg、术后SPO2(98±4)mmHg，P＜0.05，明显高于术前。结论 全肺大容量灌洗能延缓尘肺病的进程，改善其生存质量，是尘肺病综合治疗的主要治疗方法。术中应注意四点：①安全性；②双肺准确分隔定位；③加压通气；④停麻药指征掌握。

尘肺；大容量肺灌洗；临床

我院于2010-10-11率先在安徽省开展了第一例尘肺患者双肺同期大容量肺灌洗，患者术后恢复正常，第二日即能平稳如初，取得了圆满成功。近10个月来我院成功完成71例双肺同期大容量肺灌洗，3例左肺灌洗，9例右肺灌洗。术后均恢复正常。大容量肺灌洗是治疗尘肺患者的主要措施，本项目在我院的开展必将给我集团及安徽省尘肺病人带来福音。兹报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2010-10—2011-10在我院住院尘肺及疑似尘肺病人，均为男性，年龄36～62岁，平均48岁。接触岩尘45例，煤尘36例，电焊工2例。尘肺病的诊断按照《GBZ 70-2009尘肺病诊断标准》[1]。临床症状出现咳嗽、咳痰56例，胸闷、气喘28例，合并糖尿病5例、高血压31例。患者无合并肺结核、肺部感染、气胸、无胸膜下直径＞2 cm肺大泡、心脏病、恶性肿瘤、免疫功能低下。术前心电图、血常规、免疫四项、凝血四项、肝、肾功能正常。具备VC、MVV达到预计值70%，PEF、FEF1.0、DLCO达到预计值70%，PaO2＞70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.2 术前检查及准备 83例病人入院后均给予心电图、血常规、免疫四项、凝血四项、肝、肾功能、腹部超声检查、肺功能、血气分析。根据病人情况，酌情给予胸部CT及心脏踏板实验、心脏彩超。83例病人血气分析中PaO2＞70 mmHg 69例，14例＜70 mmHg。83例病人中小气道功能轻中度损害38例，12例中度肺气肿。术前晚均予患者安定5 mg口服，术前10 h禁食水。术前0.5 h吸氧、阿托品0.5 mg肌注、安定10 mg肌注、测生命体征。

1.3 灌洗方法

1.3.1 麻醉 ①麻醉诱导：要求做到诱导平稳，降低心血管应激反应。咪唑安定0.1 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，维库溴铵2～4 mg，芬太尼2 μg/kg，琥珀酰胆碱1～2 mg/kg，静脉推注。②维持麻醉：丙泊酚1～3 mg/(kg·h)持续泵注，芬太尼在术中每30～60 min可单独追加0.05～0.1 mg/次，维库溴铵每隔25～30 min可追加药量2～4 mg。③持续监测生命体征、呼吸参数。④双腔管插管：根据病人情况选用不同型号的双腔支气管导管(Carlen's管或Robertshaw管)，多选用能顺利通过气道的管径尽可能粗的左型双腔支气管导管。插管深度(双腔管就位后远端至上切齿距离)可参考下列数据：身高170 cm者，深度29 cm，身高每增减10 cm双腔支气管导管深度增减1 cm。于诱导麻醉后在肌松最佳时期插入双腔支气管导管，并给予气管套囊、支气管套囊充气以达到导管固定和分隔满意为度，充气量约气管套囊＞3 mL、支气管套囊1～2 mL。⑤双肺分隔：根据肺部听诊、支气管镜检查、水杯实验进行。

1.3.2 灌洗 ①灌洗装置：灌洗管与Y形管连接，悬挂于距腋中线40 cm处，引流瓶与Y形管连接，距腋中线60 cm低处。②灌洗液：37℃无菌生理盐水。③1 000 mL/次，平均12次，根据病人灌出液由混浊变清为止，可增减灌洗次数。④灌洗顺序：根据病人肺部情况，先选病变较轻侧。具体灌洗如下：病人仰卧于手术台上，建立两组静脉通道，一组补液，一组行静脉复合麻醉持续输入麻醉药。连接多功能监护仪，监测生命体征、呼吸参数。麻醉合适后开始插管，双肺分隔。分隔合适后，双腔管一侧接呼吸机，给予容量控制模式或压力控制模式。另一侧接灌洗装置，开始灌洗。用2个输液夹控制灌洗液进出。根据病人肺容量，灌洗液500～1 000 mL/次，一侧肺原则上不超过12次，使灌洗液由色浊变为无色澄清为止。于3、6、9、12次进行纯氧加压通气，其主要作用排尘、供氧。12次加压通气吸引完毕后测量灌洗侧气道压、肺顺应性。进行双肺通气30 min，灌洗肺单肺通气3 min后测PaO2/FiO2比值。根据病人灌洗侧肺呼吸音良好，气道压比术前略高，PaO2/FiO2＞300 mmHg，生命体征平稳，即可行下一侧肺灌洗。步骤同前肺。灌洗中密切观察病人生命体征及呼吸参数，给予相应调整。注意双肺听诊，观察有无支气管痉挛及渗、漏水，以及时防范。第二侧肺灌洗结束后，给予双肺压力通气。双肺听诊满意后，可行血气分析。双肺气道压、肺顺应性与术前相差不大，双肺听诊满意，PaO2/FiO2＞300 mmHg，生命体征平稳时，可停麻醉药。待病人自主呼吸出现，且潮气量在400 mL/次，并逐渐增加，肌力明显，意识恢复，生命体征平稳可拔管。此时注意吸痰，以防返流性肺炎或窒息。

1.4 术后观察 行血常规、尿常规、电解质、胸片检查，术后一周血气分析。观察有无发热、气胸、心律失常、低钾、静脉血栓等，注意双肺呼吸音听诊。

1.5 统计学处理 采用分组自身配对方式进行，所有数据输入计算机观察，数据以表示，采用配对t检验，应用软件SPSS 10.0进行统计学处理。

2 结果

2.1 临床表现好转 83例患者术后3 d均有不同程度的胸闷缓解症状，咳嗽咳痰较前明显减少，呼吸较前顺畅，饮食、体力较前增加。

2.2 本组患者术前、术中、术后血气分析(表1) 由表1中可以看出大部分患者出现不同程度的代谢性酸中毒和PCO2增高，均经过呼吸参数调整而得到纠正。

表1 不同灌洗阶段血气分析

2.3 术中术后并发症(表2) 术中出现通气肺漏水6例，肺渗血3例，支气管痉挛8例，入出水不畅2例，心律失常2例，低血压2例，心动过速1例。术后49例咽喉部不适，予7例雾化吸入后缓解，37例予药物含化后缓解；5例术后咳嗽较剧，考虑与残留液吸收及感染有关，给予吸氧及延长抗生素治疗后好转。83例患者均出现术后白细胞数明显升高，考虑与手术相对无菌、激素应用、残留液吸收及手术创伤有关，术前术后常规应用抗生素，视病人咳喘症状增加应用抗生素天数。

表2 术中、术后并发症

3 讨论

全肺大容量灌洗是用物理和化学的方法清除肺泡、细支气管内乃至肺间质内的有害物质和异物，理论上说“只要有不可逆的肺泡炎、细小支气管炎”等多种肺疾患，均可以采用全肺大容量灌洗方法治疗。全肺大容量灌洗治疗技术主要用于治疗PAP、尘肺病、重症或难治的下呼吸道感染及慢性哮喘持续状态和职业性哮喘，异物清除等。全肺大容量灌洗对尘肺病既是一种对症治疗，也是一种病因疗法。其针对尘肺病患者始终存在着的粉尘性和巨噬细胞性肺泡炎，清除肺泡腔和支气管树内的粉尘、吞尘巨噬细胞、致炎性和致纤维化因子，起到去除病因、改善呼吸功能、缓解症状的功效。白玉萍等报告116名尘肺病患者肺灌洗回收液中吞尘细胞数为3.2×108～1.23×1010个，其中左肺(2.43±1.64)×109个，右肺为(2.38±1.54)×109个[2]。全肺大容量灌洗对不同期别、不同接尘年限、不同脱尘年限以及接触不同粉尘的尘肺患者都能起到清除肺内大量吞噬细胞的作用。杨蓉美等报告22名尘肺患者灌洗后PaO2明显高于术前，P＜0.05[3]。本组病人术前PaO2(78.4±9.7)mmHg，术后(89.4±10.6)mmHg明显高于术前；术前SPO2(90±6)mmHg，术后SPO2(98±4)mmHg，说明病人呼吸功能明显提高，胸闷气喘明显好转，呼吸较前畅快，饮食、体力较前增加；术中术后并发症少，说明双肺同期大容量肺灌洗是一个相对安全有效的治疗方法。

经过83例的操作，我深有体会。主要在以下四个方面：①安全性。尘肺患者病情多种多样，严格掌握灌洗适应证，是保证安全的重要一环。车审言等对病情重、年龄大、肥胖和伴有并发症的尘肺患者，提出了风险指数积分法进行肺灌洗相对适应证选择，给我们创造了良好条件[4]。②双肺准确分隔定位。这是保证术中不渗水、漏水的根本，也是造成术中低氧血症的主要原因。支气管镜的应用，应该说为双肺准确分隔定位提供了很直观的条件。③加压通气。加速了肺顺应性和肺功能恢复时间，使两肺灌洗时间隔由过去单肺分期灌洗7～10 d，缩短到60 min，使双肺同期大容量肺灌洗成为可能。④停麻药指征掌握，关系到术后病人的安危。提前停麻药，而病人呼吸功能尚未完全恢复，会给病人造成持续低氧而不能纠正，甚至呼吸衰竭等各种并发症。

全肺大容量灌洗是一种安全有效的，相对微创的排尘方法，对尘肺病人进行灌洗治疗应该说是一种病原疗法，它能有效地减少刺激尘肺病进展的粉尘，延缓尘肺病的发展进程。对接尘工人来说，起到了二级预防的作用。尘肺病是危害我国工人健康最严重的职业病，2002年新发12 248例，矽肺和煤工尘肺共占85.6%；截止2002年全国累积发病58万例，仍存活44.2万例，还有60万左右的观察对象病人。每年直接经济损失达80亿元[5]。尘肺患者胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难、易感冒、呼吸功能下降，每隔数年病情还要升级，合并感染，最后导致肺心病、呼吸衰竭而死亡。而全肺大容量灌洗能延缓尘肺病的进程，改善其生存质量，对尘肺病人来说，应该是一个福音。

[1]GBZ 70-2009尘肺病诊断标准[S].

[2]白玉萍，姚三巧，陈志远，等.尘肺患者大容量肺灌洗回收液中细胞计数与分类方法的探讨[J]，中国职业医学，2007，34(6)：488-489.

[3]杨蓉美，张玉兰，范成，等.大容量全肺灌洗治疗尘肺的临床观察[J].实用临床医学2005，6(10)：74-75.

[4]陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科学技术出版社，2004：1.

[5]张广平，闫书梅.大容量全肺灌洗术治疗尘肺病护理工作培训总结[J].中国疗养医学，2008，17(7)：448.

Objective To study the safety and practicability of simultaneous whole lung lavage for sufferers with pneumoconiosis and pneumoconiosis-like.Methods Sufferers undergoing simultaneous whole lung lavage from Oct.2010 to Oct.2011 were given double-lumen tubes in total intravenous anesthesia to trachea and bronchia，one-side lung for pure oxygen ventilation，the other-side lung for lung lavage.During the operation，it was monitored in electrocardiogram，blood pressure，blood oxygen saturation，tidal volume，peak inspiratory pressure，lung compliance，and ventilated lung breath sounds.Results 83 patients improved the clinical manifestations.Preoperative ABG PaO2was(78.4±9.7)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，while postoperative ABG PaO2was(89.4±10.6)mmHg(P＜0.05).Preoperative SPO2was(90±6)mmHg，while postoperative SPO2was(98±4)mmHg(P＜0.05)，obviously higher than preoperation.Conclusion Whole lung lavage can delay the process of pneumoconiosis disease，improve the quality of life，and it is a main treatment for pneumoconiosis.Four points should be noted：①ecurity；②whole lung accurate space positioning；③pressure ventilation；④mastery in stopping anesthetic indications.

Pneumoconiosis；Whole lung lavage；Clinical

2013-12-03)

1005-619X(2014)02-0142-03