二次剖宫产与首次剖宫产的对照研究

李存洁

[摘要] 目的 探讨二次剖宫产的手术风险及防范措施，降低剖宫产及再次剖宫产率。 方法 选择2012年1月～2013年12月年间再次剖宫产患者105例，从同期首次剖宫产456例患者中随机抽取100例做对照，比较其在手术时间、术中出血量、盆腹腔粘连等方面有无统计学差异。结果 二次剖宫产在手术时间、产后出血、盆腔粘连、术中出血方面均高于首次剖宫产。结论 二次剖宫产并发症增加，应严格掌握首次剖宫产指征，降低剖宫产率。

[关键词] 二次剖宫产；首次剖宫产；并发症；剖宫产率

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0112-03

Control study between secondary cesarean and first cesarean section

LI Cunjie

Department of Gynaecology and Obstetrics， Yangzhou City Jiangdu Maternal and child Health Hospital，Jiangsu，Yangzhou 225200，China

[Abstract] Objective To investigate the risk of secondary cesarean surgery and preventive measures to reduce the rate of cesarean and secondary cesarean section. Methods Retrospective analysis from January 2012 to December 2013 for two years 105 cases of cesarean section again， from the same period of the first 600 cases of cesarean section were randomly selected as controls 100 parts， compared its operation time， post-partum bleeding， pelvic adhesions， aspects such as whether the cost of surgery had statistical different. Results Secondary cesarean operation time， postpartum hemorrhage， pelvic adhesions， surgical bleading were higher than the first cesarean section. Conclusion Secondary complications of cesarean section is increased， the first cesarean section should be strictly controlled to reduce the cesarean section rate.

[Key words] Secondary cesarean； First cesarean； Complication；Cesarean section rate

剖宫产在救治疾病解决难产等方面取得巨大成就，同时也为剖宫产术后的再次妊娠和分娩带来了难题，目前我国对剖宫产指征控制不严格，以往我国长期执行“只生一个”的计划生育政策，许多孕妇毫无顾忌地选择剖宫产分娩，有数据表明，我国剖宫产率约40.6%，有的地区甚至高达90%[1]。随着二胎政策的放宽，许多瘢痕子宫选择再次妊娠，瘢痕子宫并非绝对的剖宫产指征，有文献报道，瘢痕子宫的试产成功率高达90.1%[2]，但是近年来医患关系日趋紧张，患方医疗期望值高，对不良结局承受力低，医方为避免纠纷，大多数瘢痕子宫最终仍剖宫产终止妊娠，本文就105例瘢痕子宫再次剖宫产资料情况回顾分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2013年12月年间在本院行二次剖宫产的产妇共105例为观察组，年龄22～43 岁，平均（28.2±2.6）岁，两次手术间隔2～11年，平均84个月，孕周36～40.5周，平均（38.5±1.8）周，对照组由同期首次剖宫产456例中随机抽取100例，年龄20～35岁，平均（24.3±2.1）岁，孕周35～42周，平均（38.3±1.9）周。腹部皮肤切口：选择切除原手术瘢痕进入腹腔，其中纵切口6例，横切口99例。麻醉方法：均采用连续性硬膜外阻滞麻醉，手术方法：子宫下段剖宫产术。

1.2方法

两组记录以下情况：①切开腹壁暴露子宫下段的时间、总手术时间；②术中盆腹腔粘连情况，包括腹壁粘连、子宫及附件与邻近脏器粘连，如大网膜、肠管、膀胱等；③术中、产后出血情况，进行对比分析。

1.3统计学处理

使用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1切开皮肤至胎儿娩出的时间

观察组8～20 min，平均14.5 min，对照组4～7 min，平均5.5 min，差异显著（P<0.05）。见表1。

2.2盆腹腔粘连情况

观察组原剖宫产切口无粘连40例，不同程度粘连65例，对照组见轻度粘连2例，具有显著差异（P<0.05），余腹腔一般情况良好，解剖结构清楚，见表1。

2.3术中、产后出血情况endprint

观察组术中出血200～800 mL，产后出血21例，对照组术中出血150～500 mL，产后出血10例，差异具有显著意义（P<0.05）。见表1。

表1 二次剖宫产与首次剖宫产手术时间、盆腹腔粘连、产后出血的比较（x±s）

3讨论

由上可见，由于首次剖宫产术后造成的从腹壁至腹腔不同程度的粘连，导致手术难度加大，从切皮至胎儿娩出时间明显延长，术中出血风险增加，术后远期并发症发生率进一步升高，本文就二次剖宫产与首次剖宫产相比较的近远期并发症的发生机制、应对措施及预防方法讨论如下。

盆腹腔粘连是腹部手术最常见的并发症，有资料表明腹部手术术后腹膜粘连发生率达90%[3]，粘连的发生主要与纤维蛋白过多及腹膜愈合有关[4]，纤维蛋白的沉积过多与纤维蛋白的溶解能力有关[5]，分炎症阶段、纤溶阶段、纤维化阶段、重塑和吞噬阶段。腹膜粘连是多种因素共同导致的[6]，如腹膜的炎症反应、异物反应、对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等多种因素均可引起。反复手术腹腔粘连加重，可能引起术后慢性下腹痛、肠粘连、肠梗阻，导致女性不孕、异位妊娠等风险增加，近年来剖宫产术倾向于选择下腹壁横切口，损伤出血比较少，切口疼痛轻，恢复快，缩短手术时间，不易出现腹壁疝，尤其适用于腹壁脂肪厚的孕妇，但横切口开腹主要是钝性分离，腹腔内创面粗糙，腹直肌剥离面积大，会造成再次手术时腹直肌与前鞘机腹膜的粘连，腹膜与网膜的粘连，子宫与邻近脏器的粘连。造成手术操作困难，麻醉效果不佳时一般会离断腹直肌，造成更大的损伤，且解剖层次不清易损伤膀胱等脏器。粘连的程度与术式有关，腹壁横切口的腹壁因肌层剥离面积大，粘连较下腹纵切口重，宫体部剖宫产比子宫下段剖宫产更容易发生粘连，因为子宫下段以肌肉组织为主，且较薄，愈合力好，且子宫下段宫壁腹膜易与组织分离，所以切口有腹膜覆盖，术后与大网膜、肠管较少发生粘连。应对粘连的手术技巧：腹壁各层粘连，采取锐性分离开腹，腹腔粘连的分离只要足够大的切口娩出胎儿，分离的程序由表及里，先易后难，打开腹膜时，取高位并避开较厚部分，尽量找到正常的腹膜区后小心进腹，避免误损伤肠管、膀胱。网膜与子宫的粘连，靠近子宫壁处分段钳夹、切断、结扎，为减少膀胱损伤，须分离膀胱与子宫壁的粘连，从粘连的最高点贴近宫壁开始，并确认在膀胱底以上小心剪开粘连组织，逐步下推膀胱，与子宫的粘连紧密不易分离时，原则上应在靠近子宫侧切除部分子宫组织，避免损伤肠管或膀胱。盆腹腔粘连不严重，子宫下段可以暴露，膀胱可以推开，应首选子宫下段剖宫产术，子宫下段粘连严重无法暴露以及子宫下段血管怒张等，可选择子宫体部纵切口[7]。对子宫切口愈合良好且无生育要求者尽量在原切口上方1～2 cm处宫体与下段交界处的下方采取新切口，切口愈合不良或有再孕可能则选原切口。进腹时预防盆腹腔粘连的措施有：①对有易感因素的患者术前预防性抗炎；②选择合适的切口、术式，如纵切口、子宫下段剖宫产术；③术中避免拉断损伤腹肌，减少创面，④缝合脏壁层腹膜，恢复解剖层次，减少损伤，止血彻底，腹腔不留积血；⑤局部应用防粘连药物。

有资料统计，孕妇分娩时，剖宫产的出血量是经阴道分娩的1倍多[8]，说明剖宫产本身就是增加产时、产后出血的原因，二次剖宫产是导致产后出血更重要的因素，并且胎盘附着于瘢痕处极易发生粘连和植入，引起十分凶险的术中出血，瘢痕子宫术中出血的主要原因有：①反复妊娠引起的胎盘粘连植入；②子宫切口瘢痕弹力差引起的子宫撕裂；③瘢痕子宫收缩性差；④子宫不全或完全破裂。在上述原因中，以胎盘因素占主导，与产程有很大关系[9]。减少二次剖宫产出血的措施：①加强围生期保健，防治可能引起术中出血的高危因素；②剖宫产指征掌握恰当，手术严格无菌操作。③剖宫产术前借助B超了解胎盘附着部位，前壁胎盘尤其要了解胎盘是否附着部位于瘢痕处，以及胎盘下缘距宫颈内口的距离，若前置胎盘术前要充分考虑子宫切口，原则上应避开胎盘附着部位，胎儿娩出后不要急于娩出胎盘，有节律地按摩子宫，胎盘无自娩倾向时人工剥离胎盘并检查是否完整，剥离面出血可八字缝合，宫腔下段出血可宫腔纱布填塞或水囊压迫，胎盘部分植入可楔形剪除但不宜损伤肌层，创面缝扎。胎盘完全植入关闭子宫，术后介入治疗，口服“米非司酮”并积极抗炎治疗。④切口向两端弧形向上剪开可预防子宫撕裂，一般撕裂多位于子宫左侧，纠正右旋子宫可减少撕裂发生，娩头不要过急过快，尽量以枕前位即胎头最小径线娩出以减少切口撕裂，切口对合良好，缝合不要过密影响切口血供，⑤尽快缝合子宫，恢复子宫的完整性及缩宫药物的应用，加强子宫收缩。⑥术后给予抗炎及氨基酸治疗，促进切口愈合。

由于解剖位置变化，术中易发生脏器损伤，最常见的是膀胱损伤，膀胱与子宫中下段紧密粘连，子宫膀胱周围间隙消失，膀胱位置高，开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜，导致膀胱损伤，本资料中由于术中在腹膜透亮处开腹，无一例膀胱损伤，二次剖宫产腹部瘢痕造成切口弹性差，胎儿娩出较困难，新生儿窒息发生率增加。宫颈和宫腔粘连与术中子宫内膜损伤和感染因素相关，其他剖宫产远期并发症如腹壁子宫内膜异位症、子宫瘢痕部位妊娠、子宫腺肌病、子宫憩室、钢带样纤维瘤等[10]。

子宫内膜种植学说认为腹壁子宫内膜异位症与剖宫产关系密切，有生长活性的子宫内膜在腹壁生长，周期性出血，引起患者逐渐增大的腹壁包块和月经期周期性包块疼痛，反复剖宫产增加子宫内膜种植几率，二次剖宫产手术时间延长，手术难度加大，腹壁切口瘢痕弹性差，均增加切口污染机会，使得腹壁子宫内膜异位症发生率进一步增加。掌握剖宫产指征、降低剖宫产率是减少腹壁子宫内膜异位症的基本条件，术者要有切口保护意识，切开子宫下段前用纱布包绕腹壁切口，防止宫腔血液污染切口，娩出胎盘尽量完整，胎盘娩出后及时吸净宫腔出血，钳夹的胎盘胎膜组织勿接触切口创面，进入宫腔的器械、手套尽量一次性使用，尽快缝合子宫下段切口，缝线尽量避开子宫内膜，恢复子宫的完整性，包埋子宫内膜组织。为减少子宫内膜的种植，缝合腹壁之前可以用生理盐水反复冲洗腹壁切口，母乳喂养可以延缓卵巢功能的恢复，使散在种植的子宫内膜不利于生长。endprint

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上[11]。目前发病机制主要认为是子宫瘢痕处由于纤维化和复旧不良而产生细小缝隙，妊娠组织有可能在此处着床，短时间内引起以出血和子宫破裂甚至死亡为临床表现的一种凶险妊娠。二次剖宫产时由于子宫下段切口菲薄、上下不均匀、血供差等原因，较首次剖宫产有更大可能引起切口愈合不良，因而切口妊娠发生率较首次剖宫产发生率高。降低剖宫产率可减少剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发生率。

综上所述，瘢痕子宫孕妇妊娠是一种高危妊娠，二次剖宫产不仅有更大的手术风险，术后可能发生更严重的盆腹腔粘连，增加再次手术的难度，限制手术方式及手术切口的选择[12]，日后妊娠风险增加，如凶险性前置胎盘、胎盘粘连植入等，因此，要严格首次掌握剖宫产指征，减少无指征剖宫产，从而降低剖宫产率。

[参考文献]

[1] 张小维，董悦. 产程时限变化与降低剖宫产率[J]. 中华围产医学杂志，2012，15（8）：481-482.

[2] 张萍，陈丽娟，蒋敏，等. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的风险与分娩实施中的若干问题[J]. 中国妇产科临床杂志，2011，12（3）： 235-237.

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[8] 吴云霞. 98例剖宫产手术中出血防治的临床分析[J]. 中外医疗，2012，28：37-38.

[9] 吴美英. 瘢痕子宫剖宫产围手术期出血的临床分析[J]. 医学理论与实践，2013，26（27）：2886-2887.

[10] 原红霞，姚忠秀，李晓英. 再次剖宫产的风险与防范[J]. 临床医药实践，2010，19（11）：812-814.

[11] 赵颖，祝贺，岳辰，等. 子宫剖宫产切口瘢痕妊娠的诊疗进展[J]. 中国妇幼保健，2013，27（28）：4577-4579.

[12] 王花花. 瘢痕子宫足月妊娠的分娩方式探讨[J]. 海南医学，2010，21（16）：85.

（收稿日期：2014-04-10）endprint

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上[11]。目前发病机制主要认为是子宫瘢痕处由于纤维化和复旧不良而产生细小缝隙，妊娠组织有可能在此处着床，短时间内引起以出血和子宫破裂甚至死亡为临床表现的一种凶险妊娠。二次剖宫产时由于子宫下段切口菲薄、上下不均匀、血供差等原因，较首次剖宫产有更大可能引起切口愈合不良，因而切口妊娠发生率较首次剖宫产发生率高。降低剖宫产率可减少剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发生率。

综上所述，瘢痕子宫孕妇妊娠是一种高危妊娠，二次剖宫产不仅有更大的手术风险，术后可能发生更严重的盆腹腔粘连，增加再次手术的难度，限制手术方式及手术切口的选择[12]，日后妊娠风险增加，如凶险性前置胎盘、胎盘粘连植入等，因此，要严格首次掌握剖宫产指征，减少无指征剖宫产，从而降低剖宫产率。

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[12] 王花花. 瘢痕子宫足月妊娠的分娩方式探讨[J]. 海南医学，2010，21（16）：85.

（收稿日期：2014-04-10）endprint

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上[11]。目前发病机制主要认为是子宫瘢痕处由于纤维化和复旧不良而产生细小缝隙，妊娠组织有可能在此处着床，短时间内引起以出血和子宫破裂甚至死亡为临床表现的一种凶险妊娠。二次剖宫产时由于子宫下段切口菲薄、上下不均匀、血供差等原因，较首次剖宫产有更大可能引起切口愈合不良，因而切口妊娠发生率较首次剖宫产发生率高。降低剖宫产率可减少剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的发生率。

综上所述，瘢痕子宫孕妇妊娠是一种高危妊娠，二次剖宫产不仅有更大的手术风险，术后可能发生更严重的盆腹腔粘连，增加再次手术的难度，限制手术方式及手术切口的选择[12]，日后妊娠风险增加，如凶险性前置胎盘、胎盘粘连植入等，因此，要严格首次掌握剖宫产指征，减少无指征剖宫产，从而降低剖宫产率。

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[12] 王花花. 瘢痕子宫足月妊娠的分娩方式探讨[J]. 海南医学，2010，21（16）：85.

（收稿日期：2014-04-10）endprint