郑 骁
(泰山医学院附属泰山医院普外科,山东泰安 271000)
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症[1],是导致肝硬化失代偿期患者的最主要原因。由于大多数病人的肝功能较差,出血早期多采取药物为主的保守治疗。我们应用特利加压素治疗肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血,并与生长抑素类药物进行比较,现报道如下。
1.1 一般资料 本中心对自2009年3月~2012年8月收治46例肝硬化门静脉高压症患者进行研究。本组46例患者中,男性30例,女性16例。年龄19~69岁,平均年龄为45.3岁。其中,肝炎后肝硬化32例,血吸虫肝硬化13例,门静脉海绵样变性2例,酒精性肝硬化1例。肝功能Child分级:A级6例,B级24例,C级16例。所有患者均行超声检查,证实有肝硬化门静脉高压症。胃镜检查显示存在中重度静脉曲张,中度曲张在特利加压素组有6例,在生长抑素组有4例。34例患者既往有上消化道出血病史(表1)。
22 24男/女 15/715/9年龄 19~563(43.7) 23~69(48.2)肝硬化原因肝炎 15 17血吸虫 5 8其他 1 2既往出血史 13 16 Child-Pugh分级(A/B/C) 3/12/7 3/12/9出血量(ml) 1390±513.61460±473.2血红蛋白(g/L)生长抑素 特利加压素n 71.3±13.869.2±12.6
出血情况:46例患者均因消化道大出血入院,呕血并黑便41例,以黑便为主5例。出血量1300 ml~3000 ml,平均 1900 ml。患者均有心慌、出冷汗、面色苍白和血压下降或不稳定等失血性休克的临床表现。
1.2 随机分组 所有患者随机分为两组,分别为特利加压素组(n=24)和生长抑素组(n=22)。两组患者在性别、年龄、出血量、肝功能等方面差异无明显统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方法 所有患者均给予输血、补液、抗休克、抑酸、营养支持等治疗。①特利加压素组:首剂量2mg缓慢静脉注射,然后6mg加入60ml生理盐水用微泵注射维持24h;②生长抑素组:首剂量250μg缓慢静脉注射,然后6 mg加入50 ml生理盐水用微泵注射维持24 h。根据呕血、黑便、血压、脉搏和血红蛋白情况确定出血停止时间。均给予药物直至出血控制后1~2天停药。观察24h止血率、总止血率、1周再出血率、1周死亡率和副反应发生率。
1.4 统计学处理 数据以均数±标准差表示,采用SPSS13.0统计软件包进行t检验、方差分析等,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗效果 使用特利加压素的患者24 h止血率和总止血率明显高于生长抑素组(P<0.05),1周再出血率低于生长抑素组(P<0.05)。两组患者均药物治疗有效,无1例患者死亡。同时,特利加压素组患者尿量明显高于生长抑素组,盆腔腹水量明显少于生长抑素组(P<0.05)。见表2。
2.2 不良反应 生长抑素组患者治疗过程中无明显不良反应。在特利加压素组,1例患者出现腹部绞痛;2例患者出现血压升高,给予硝酸甘油类药物后,血压恢复(表2)。
22 24 24h止血率(%) 54.5%(12/22) 62.5%(15/24)总止血率(%) 77.3%(17/22) 83.3%(20/24)1周再出血率(%) 22.7%(5/22) 16.7%(4/24)1周死亡率(%) 4.5%(1/22) 4.2%(1/24)副反应率(%) 4.5%(1/22) 12.5%(3/24)生长抑素 特利加压素n
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症,首次出血患者的死亡率高达30%[1]。初次出血后,大于70%门静脉高压症初次出血患者随后会反复出血[2,3]。急性出血患者由于肝功能差,急诊手术风险大,而多采取保守治疗。保守治疗主要有药物治疗、三腔二囊管压迫止血和内镜治疗。内镜套扎治疗止血效果确切,对食管曲张静脉破裂出血有效,但对胃底静脉出血可能无效[4,5];而且需要多次进行,并有坏死脱痂再发出血的风险。三腔二囊管压迫可立即止血,并可协助明确出血部位;但痛苦较大,并有食管破裂、球囊上滑导致窒息的可能,拔管后早期再出血率高达50%[1]。
特利加压素是血管加压素类似物,进入体内后经内皮肽酶酶切断开三甘氨酰基,缓慢释放赖氨酸加压素[6]。它具有特有选择性,选择性收缩肠系膜动脉和胃肠道毛细血管床,减少门静脉血流量,降低门脉压力,达到治疗门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的作用。特利加压素可以将门脉压力自35~40 cm H2O降低至20~25 cm H2O;门静脉血流量自1.0 ~ 1.1 L/min 降至 0.5 ~ 0.7 L/min[7,8]。同时,还可以升高食管下段括约肌张力,使食管壁层和黏膜下层曲张静脉血流量减少[9]。而且特利加压素半衰期较长,理化性质稳定,不良反应相对较少,且无纤维蛋白溶解作用[10]。同时,特利加压素还可以通过降低门静脉压力,减少脾脏及肠系膜血流,减少腹水形成;通过血管收缩使内脏血流重分布,增加肾脏灌注,血液中血管活性物质浓度降低,增加肾脏水钠排泄。
本研究结果显示,特利加压素组24 h止血率和总体止血率明显高于对照组(P<0.05),1周再出血率低于生长抑素组(P<0.05)。但其副反应高于生长抑素组。在特利加压素组,1例患者出现腹部绞痛,2例患者出现血压升高,均可以通过药物治疗得到纠正。说明特利加压素治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的效果明显,副反应较小,使用安全可靠。
[1] 张志伟,陈孝平.思他宁治疗肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂大出血的临床疗效观察[J].临床外科杂志,2003,11(5):311-312.
[2] Grace ND,Groszmann RJ,Garcia-Tsao G,et al.Portal hypertension and variceal bleeding:an AASLD single topic symposium[J].Hepatology,1998,28:868 –880.
[3] Gotoh Y,Iwakiri R,Sakata Y,et al.Evaluation of endoscopic variceal ligation in prophylactic therapy for bleeding of oesophageal varices:a prospective controlled trial compared with endoscopic injection sclerotherapy[J].J Gastroenterol Hepatol,1999,14:241–244.
[4] Lo GH,Lai KH,Cheng J,et al.A prospective,randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices[J].Hepatology,2001,33:1060–1064.
[5] Sarin SK,Jain AK,Jain M,et al.A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices[J].Am J Gastroenterol,2002,97:1010 – 1015.
[6] Sarin SK,Sharma P.Terlipressin:an asset for hepatologists[J].Hepatology,2011,54(2):724.
[7] 陈孝平.门静脉高压症外科治疗现状[J].腹部外科,2007,20(2):70-71.
[8] Gerunda GE,Monti G,Maffei Faccioli A.Changes in portal hemodynamicsduring pharmacologic stimulation: somatostatin vs glypressin[J].Minerva Med,1986,77(30 -31):1433 -1440.
[9] 任祖海,叶启发,余伟平,等.terlipressin对肝大部切除术后早期小体积肝功能保护机制的研究[J].中国普通外科杂志,2010,19(7):756 -762.
[10] 陈玉英.持续静滴特利加压素与奥曲肽在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效比较[J].中国医药科学,2012,2(11):61.
[11] 郭莲怡,王桂君.生长抑素联合特利加压素治疗肝硬化急性食管静脉曲张破裂出血患者的临床观察[J].中国药房,2012,23(32):2998-3000.