原发性肝癌伴动静脉瘘介入栓塞治疗62例回顾性分析

肖景坤， 吕维富， 周春泽， 张行明， 鲁 东， 侯昌龙， 张正峰， 王伟昱

原发性肝癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，发现时多为中晚期，预后较差，大多数患者就诊时已无外科手术指征。经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已被公认为治疗不能手术切除和术后复发肝癌的首选方法［1-7］。动静脉瘘（arteriovenous shunting，AVS）是原发性肝癌的常见合并症，分为肝动脉-门静脉瘘（arterioportal shunting，APS）和肝动-静脉瘘 （artero-hepatovenous shunting，AHVS）等类型。AVS的出现严重影响了TACE的疗效，并增加了门静脉高压、消化道出血、肝功能损害或肺栓塞等风险，是TACE治疗的难点［3-11］。本文回顾性分析2008年3月—2013年8月我科收治62例肝癌合并AVS的介入栓塞治疗资料，探讨其栓塞治疗的策略，分析影响其疗效的相关因素。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 2008年3月—2013年8月我科诊治的62例原发性肝癌伴AVS患者，男58例，女4例；年龄26～75岁，平均55岁。所有患者均经影像学检查结合甲胎蛋白明确诊断，其中4例为肝癌外科术后复发。CT提示巨块型42例、结节型14例、弥漫型6例。33例合并门静脉或（和）肝静脉内癌栓。

1.1.2 仪器与设备 DSA机器包括西门子Angiostar plus或GE Innova 3100机。高压注射器为（MarkⅤProVis）。导管包括4 F或5 F RH导管、C2导管等，另外39例采用从3 F微导管系统 （日本泰尔茂）。栓塞材料包括PVA（直径350～710 μm，杭州艾力康）、明胶海绵、碘油无水乙醇混悬液（按1∶1配置）和弹簧圈等。

1.2 方法

1.2.1 介入栓塞治疗方法 采用改良法Seldinger技术经皮股动脉穿刺置管。行腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉等血管造影术，寻找肿瘤供血血管（包括异位供血），造影延迟到间接门静脉期。若有AVS再超选择动脉造影，确定瘘的类型、瘘口部位及判断瘘口分流量，并根据瘘口分流量大小选择不同的栓塞方法。APS如导管能越过瘘口，均超选择越过瘘口栓塞，肿瘤栓塞满意后，退导管封堵瘘口。如不能越过瘘口，轻度APS则直接透视下碘化油（或碘油乙醇混悬液）栓塞；中度APS采用适当中小颗粒PVA、明胶海绵或碘油乙醇栓塞，重度APS则采用大颗粒PVA或明胶海绵栓塞，再次造影时发现仍存在动静脉瘘时予以弹簧圈栓塞。AHVS则先尝试超选择性肿瘤碘油栓塞，透视下监测，如有碘油流向肝静脉或患者出现咳嗽等症状，则停止碘油栓塞，选择合适颗粒PVA栓塞。肺动脉瘘直接以PVA栓塞。

1.2.2 APS程度评价［12］① 轻度，指动脉中期门静脉4级及以下分支显影；② 中度，指动脉早中期门静脉2～3级分支及以下分支显影，可伴有癌栓；③重度，指动脉早中期门静脉主干及其1级分支显影，可伴有癌栓。

1.2.3 术后处理 术后严密观察患者生命体征，有无咳嗽、胸闷、气急，有无腹胀、腹痛等症状。术后常规予以保肝、护胃、降黄等对症处理。

1.2.4 随访内容 术后1～2周复查肝肾功能。术后1～2个月复查上腹部CT，评价介入疗效，需要巩固治疗者，术中造影评价AVS改善情况。评判标准包括：① 治愈，AVS完全消失；② 减轻，AVS程度减轻或出现时间延迟；③稳定，AVS程度维持不变；④进展，AVS程度加重或流速增大等。定其中①和②认为封堵有效，③和④认为封堵无效。

1.3 统计学分析

应用SPSS17.0软件，对各变量进行单因素分析，再用多因素Cox逐步回归分析APS栓塞疗效的预后因素。应用卡方检验比较不同栓塞材料对瘘栓塞的疗效。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AVS分型和栓塞效果

所有患者均为富血供肿瘤，肿瘤予以化疗药物（奥沙利铂、丝裂霉素C或表阿霉素联用）加碘油栓塞。62例患者中APS 44例，AHVS 11例，APS合并AHVS 4例，APAS 3例。48例APS中，轻度22例，中度11例，重度15例，其中25例采用微导管越过瘘口先肿瘤碘油栓塞，再封堵瘘口。选用材料包括明胶海绵栓塞13例，PVA栓塞11例，碘油乙醇混悬液栓塞5例，弹簧圈1例，14例轻度APS直接行碘油栓塞肿瘤，4例重度APS未进行肿瘤栓塞，其中2例单纯行明胶海绵栓塞堵瘘。15例AHVS患者，14例采用微导管先尝试超选择性肿瘤碘油栓塞，随后9例采用合适直径PVA颗粒栓塞，4例采用明胶海绵颗粒栓塞，1例采用弹簧圈栓塞。3例APAS采用PVA栓塞（图1）。

图1 巨块型肝癌伴动门脉瘘封堵过程

2.2 随访

术后1～2个月复查58例肿瘤栓塞患者上腹部CT示肿瘤内碘油沉积面积达50%以上有43例，15例沉积不足50%。53例患者再次行TACE术，术中18例AVS消失，19例分流量明显减轻，9例稳定，7例进展。对46例APS栓塞疗效进行单因素分析发现栓塞材料和门静脉癌栓是影响疗效的重要因素（P＜0.05）；而多因素分析显示门静脉癌栓是独立危险因素（P=0.01），而与年龄、性别、肝癌类型、APS程度和栓塞材料无关。对35例分别采用明胶海绵、PVA、碘油乙醇栓塞动门脉瘘的疗效进行卡方检验显示：PVA和碘油乙醇疗效优于明胶海绵（P=0.002，见表 1）。

表1 不同栓塞材料对动门脉瘘栓塞疗效的比较 （例）

2.3 并发症

围手术期间53例患者出现不同程度的栓塞后综合征。术后1周复查，62例患者肝功能均一过性升高，2周左右基本恢复到术前水平，未发生急性肝功能衰竭、肺栓塞、肝性脑病或消化道大出血等严重并发症。

3 讨论

3.1 肝癌合并AVS的发生机制

正常肝脏的肝动脉、门静脉及胆管周围血管丛之间存在着广泛的吻合支，这是AVS发生的微循环基础。肝癌合并动静脉瘘的可能途径有很多［4，12］，其中最重要的机制有：①经血管途径。肝门区及邻近部位的肿瘤直接沿门静脉或肝静脉浸润生长或形成癌栓时，静脉管壁的滋养血管扩张、增粗成为其主要供血动脉，血流直接引流到静脉所致。此种途径的APS一般分流量比较大，常表现为中、重度。本组33例伴有门静脉受侵犯或癌栓形成，出现中、重度APS占26例，证实门静脉受侵犯、癌栓形成更容易形成AVS。②经肿瘤途径。位于外周的肿瘤结节侵犯其周围的静脉分支造成直接的动静脉交通或者其周围静脉充当其引流静脉。本组10例结节型肝癌出现轻、中度APS可能与此有关，另有3例患者形成动脉-肺动脉瘘，CT显示肿瘤突破膈肌侵犯右下肺组织。另外本组有4例肝癌术后患者出现轻度APS，且瘘的位置与肿瘤复发的位置没有直接关系，因此手术损伤亦可能是出现AVS的机制之一。

3.2 肝癌伴AVS的栓塞策略

肝癌TACE术的疗效取决于对肿瘤血管床栓塞是否完全和彻底。肝癌合并AVS增加了介入治疗的风险和难度，由于分流道的存在，化疗药物及栓塞剂可以通过瘘口流向门静脉或肝静脉，严重影响治疗效果，并出现异位栓塞和全身药物不良反应。研究表明AVS是影响肝癌TACE疗效的重要因素，因此封堵瘘口是 TACE 治疗的关键［4-6，9-11］。 AVS 封堵应根据瘘口类型、分流量大小、能否明确瘘口部位并越过瘘口等因素，而采取相应的治疗方式。首先应明确AVS类型，因为APS与AHVS处理原则不同。对于APS，则首要判断瘘的程度和分流量大小。轻度APS，可先经肿瘤供血动脉试注少许碘油乳剂，如果肿瘤内碘油沉积明显或仅见少许门静脉小分支显影，可继续完成栓塞治疗，因为碘油在门静脉分支内铸型，有可能取得双向栓塞治疗目的，最后封堵供血动脉。本组14例患者直接行碘油栓塞肿瘤，显示部分门静脉小分支碘油铸型，围手术期未发生急性肝功能衰竭或消化道出血，说明策略是安全的。近年来有研究采用碘油无水乙醇混悬液（1∶1配置）作为栓塞材料，对肝癌进行栓塞取得较好疗效［2］。其机制为无水乙醇是液态栓塞物质，能破坏血管内皮细胞，在血管内形成微栓，从而起到破坏肿瘤血管床，而碘化油与无水乙醇混合后，不仅能加强碘油的肿瘤栓塞作用，亦避免了无水乙醇反流。根据这一特性该混悬液还能起到封堵瘘口作用［3，11，13］。本组有 5 例采用碘油乙醇栓塞，肿瘤内碘油沉积满意，瘘口亦完全封堵。对于中、重度APS，则需要造影明确瘘口部位，引导导管成功越过瘘口，先超选择性插管进行肿瘤栓塞治疗，栓塞满意后，再行瘘口封堵术［3，4，8-11］。 本组 48 例 APS 患者有25例采用此方法，术后复查CT示肿瘤内碘油沉积满意，瘘口封堵有效率达93%。但在临床实践中，由于肝脏肿瘤血管复杂、迂曲，不仅难于明确瘘口，有时候难以越过瘘口栓塞，而且部分患者存在多处瘘口。因此，对于难以越过瘘口的AVS栓塞，应在堵瘘和肿瘤栓塞之间寻找平衡。对于中度AVS，导管不能越过瘘口，可采用小颗粒的PVA栓塞，既能栓塞肿瘤血管床，又可封堵瘘口。而重度APS，可采用弹簧圈或大颗粒明胶海绵或PVA颗粒栓塞，因为大量APS分流可导致严重门静脉高压，诱发致命性消化道出血，而术后应重点保护肝功能。近年来，新型栓塞材料的应用，对重度APS的栓塞显示了较好的疗效，如 Shi等［14］采用 cyanoacrylate 栓塞重度 APS，疗效满意，并明显提高患者生存期。对于AHVS患者，如微导管超选择插管造影能避开瘘，则先尝试肿瘤碘油（或碘油乙醇）栓塞，但应在透视监测下观察有无碘油进入肺内，避免碘油造成严重的肺动脉栓塞，否则应选择合适颗粒性栓塞材料治疗。本组9例选用合适直径PVA颗粒栓塞，4例采用明胶海绵颗粒栓塞，1例采用弹簧圈栓塞，未出现严重并发症。肺动脉瘘则主张直接采用PVA颗粒栓塞。

3.3 肝癌伴AVS栓塞术的疗效和安全性

影响肝癌伴AVS封堵疗效的因素很多，任何导致AVS发生的因素均可导致瘘口再通，包括肿瘤进展、癌栓侵犯或栓塞材料吸收等［4，10-11］。 本研究对 46例APS栓塞疗效进行单因素分析发现栓塞材料和门静脉癌栓是影响AVS疗效的重要因素，而多因素回归分析显示门静脉癌栓是独立危险因素，而与年龄、性别、肝癌类型、APS程度和栓塞材料无关，说明对AVS的栓塞治疗尽管在短期内能使瘘的分流量减少，部分可完全闭塞，但由于AVS的产生主要是肿瘤或癌栓侵犯所致，随着肿瘤进展，瘘口可能再通或形成新瘘口。栓塞材料的选择亦在一定程度上影响疗效，本组资料对35例分别采用明胶海绵、PVA、碘油乙醇栓塞AVS的疗效进行比较发现：PVA和碘油乙醇疗效优于明胶海绵，其原因可能是明胶海绵具吸收性、颗粒较大，对肿瘤及癌栓栓塞效果较差，导致肿瘤进展。弹簧圈栓塞尽管能彻底栓塞供血动脉，亦不能阻断毛细血管床，肿瘤侧支血管形成导致AVS再通。而PVA颗粒或碘油乙醇能栓塞肿瘤及癌栓毛细血管床，效果明显提高。因此肝癌伴AVS进行TACE术时，对肿瘤及癌栓的彻底治疗仍是关键，只有肿瘤和癌栓得到满意控制，才能提高AVS栓塞的疗效。

对肝癌伴AVS合理化处理，不仅有利于TACE治疗，而且可明显降低门静脉压力和改善肝功能［4，6，10-11，13］。 在 APS 存在的情况下，大量高压的动脉血直接经瘘口进入较低压力的门静脉内，一方面导致门静脉压力在原有的肝硬化、门静脉癌栓所致的门脉高压基础上更进一步升高，易致上消化道出血；另一方面，如在瘘口栓塞前行TACE时，碘油混悬液不仅不能填充于肿瘤内，而且有大部分甚至全部进入门静脉主干内系统，进一步损伤肝功能和加重门脉高压。而AHVS或肺动脉瘘，不仅增加心脏或肺动脉压力，更是肿瘤转移播散的直接通道。由于AVS的病理基础未能彻底根治，即使AVS复发，仍可继续予以栓塞治疗［3-4，9-11］。 临床实践证明，根据AVS的类型、程度等因素而采取相应的个体化栓塞策略是安全有效的，能让肝癌患者获益。

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