Embosphere微球联合碘油肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂大出血25例疗效分析

朱国庆， 虞希祥， 肖池金， 乔彬彬， 施振静， 施昌盛， 郑冰汝

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌破裂出血是其严重的并发症，占肝癌所有并发症发生率的3%～15%，预后差，病死率达60%～100%［1-2］。大量出血患者药物止血效果差，肝动脉栓塞是目前肝癌破裂出血有效的治疗手段。现回顾分析我院25例肝癌破裂大出血患者采用Embosphere微球联合碘油肝动脉栓塞术止血的治疗结果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者一般资料

选取我院2008年5月—2012年5月因肝癌破裂大出血而急症入院接受Embosphere微球联合碘油肝动脉栓塞术的患者25例，其中男16例，女9例，年龄（54±11）岁。乙肝病毒标志物阳性19例（76%），伴肝硬化 21 例（88%），入院血红蛋白（69.4 ±12.4）g/L，Child-Pugh肝功能 A级9例，B级11例，C级5例；7例曾接受TACE治疗。发病时间 ≥6 h 10例，＜6 h者15例。所有患者均以急性腹痛表现入院，血压明显下降，伴面色苍白、冷汗等休克症状。所有患者经急症CT检查，并结合临床综合表现或腹穿进一步确诊。

1.2 方法

患者在输血、输液、抗休克等支持治疗的同时，采用Seldinger技术改良法，经右股动脉穿刺插管，采用4 F RH导管插入肝动脉造影，明确出血部位及肿瘤情况后超选择插管至靶动脉，造影证实后经导管注入碘化油乳剂（常用药物吡柔比星），见碘油沉积、血流减慢后改用碘化油吡柔比星联合Embosphere微球混合乳剂（350～710 μm）做血管内栓塞。栓塞完毕后再作肝动脉造影显示出血完全停止及肿瘤染色影消失。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

本组25例患者均为活动性出血，术前平均动脉压（63.5 ± 16.8）mmHg，术后平均动脉压（83.5 ±18.2）mmHg，术后血压明显升高（P ＜ 0.05）；术前丙氨酸转氨酶（ALT）（141.3 ± 77.8）u/L，术后 5 d（170.1 ±98.6）u/L，术前术后ALT比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术前总胆红素（21.3 ± 7.1）μmol/L，术后 5 d总胆红素（24.0±9.1）μmol/L，术前术后总胆红素比较差异无统计学意义（P＞0.05）；一次介入手术栓塞止血成功24例，有效率为96%。1例造影见肝动脉严重痉挛，无法超选择栓塞，经RH导管注入栓塞剂后沉积不佳，术后12 h患者休克症状加重后自动出院。

2.2 随访结果

随访期间1个月内再次行TACE治疗18例，2例行外科手术切除，16例连续进行2～6次TACE治疗，间隔时间1～5个月，其中3例患者联合射频消融治疗。1、3、6、12个月生存率分别为 92%、84%、72%、48%。

3 讨论

图1 肝癌破裂出血栓塞治疗过程

肝癌破裂大出血是原发性肝癌致命性并发症，一些研究认为肝癌破裂大出血预后差，30 d病死率35%～67%［3-4］。目前肝癌破裂机制尚未完全明确，可能与肿瘤快速生长、坏死以及肿瘤侵犯血管，导致肝组织表面破裂出血［5］。肝动脉（化疗）栓塞是目前治疗肝癌破裂首先治疗方法［6］。我国肝癌患者往往合并肝硬化，肿瘤自发性破裂出血以及手术本身均可进一步加重肝功能损害。另外，碘化油栓塞具有细胞毒性，尤其是肝癌破裂患者的肿瘤血供丰富，单纯碘化油栓塞用量大，导致肝性脑病比例升高，造成ALT及胆红素升高，虽然出血暂时被控制，但术后迅速出现肝功能损害、黄疸、最终死于肝功能衰竭［7-8］，故保护肝功能对肝癌破裂大出血患者尤为重要。

我们既往治疗肝癌破裂出血常采用碘化油栓塞加明胶海绵栓塞，认为术后对肝功能损害较大，容易堵塞血管主干而影响后续治疗。另外，明胶海绵具有可吸收特点，容易出现血管再通而再发出血。本组采用Embosphere微球联合碘油栓塞治疗肝癌破裂大出血的有效率96%，术后部分患者有腹痛、腹胀，发热，恶心、呕吐等症状，未见严重并发症。1例造影见肝动脉严重痉挛，未有效止血，可能与患者发病至栓塞治疗时间过长，超过24 h，失血量过大有关。术前和术后5 d肝功能比较差异无统计学意义。本研究碘化油用量最大未超过15 ml，Embosphere微球联合碘油栓塞治疗肝癌破裂大出血既可以增强止血效果，并减少大幅度降低碘化油的用量，减轻肝功能的损害，加快患者恢复，为下一步治疗提供条件。随访1个月内再次行TACE治疗18例，未出现大血管阻塞影响再次TACE疗效，2例行外科手术切除。Embosphere微球是包裹胶原蛋白的丙烯酸树脂微球，属永久型栓塞剂，其特点是微球形态均一，表面光滑，不易聚集，易通过微导管，即使直径大于微导管的微球也可以通过变形通过，能够到达所要栓塞的终末部位［9-10］。本研究认为Embosphere微球与碘化油吡柔比星针乳化效果可，不堵管，可操作性强，缩短操作时间，提高栓塞止血成功率及患者生存率。

Embosphere微球联合碘油栓塞治疗肝癌破裂大出血安全、有效，创伤小，为后续治疗创造条件，值得临床应用。

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