自体脂肪移植联合肉毒毒素注射在面部轮廓整形中的应用

汪海滨， 罗盛康

基金资助：广东省医学科研基金资助项目(A2013130)

论 著

自体脂肪移植联合肉毒毒素注射在面部轮廓整形中的应用

汪海滨， 罗盛康

基金资助：广东省医学科研基金资助项目(A2013130)

目的观察自体脂肪联合肉毒毒素注射在面部轮廓改变中的临床应用效果。方法对需要改变面部轮廓的求美者进行设计后，采用A型肉毒毒素(BTX-A)行双侧咬肌注射，每侧50 U，总剂量100 U/次。同时分期在颞部、额头、颊部、下颌等处注射自体脂肪。结果本组共56例求美者，术后随访1～12个月，满意率为80.36%。结论自体脂肪移植联合肉毒毒素注射用于改变面部轮廓，其创伤小，恢复快，效果好，有着非常好的应用前景。

自体脂肪； 肉毒毒素； 面部轮廓

微创注射美容手术不但可以解决很多外科手术不能解决的问题，同时也因其操作简单、使用方便、创伤小而被广大求美者所接受。自2007年至今，我们用自体颗粒脂肪移植联合肉毒毒素注射对56例求美者行面部轮廓整形，取得了满意的效果。

1 临床资料

本组共56例求美者(包括同一术者多个部位)。均为女性，年龄22～36岁。其中额部低平15例，颞部凹陷33例，颊部凹陷14例，下颌短小26例。均伴有咬肌肥大，脸形呈“国字”或“梯形”。

2 方法

2.1 适应证

①面部局部凹陷，如额部、颞部、颊部等；②下颌短小；③伴有咬肌肥大。

2.2 禁忌证

①妊娠或哺乳期妇女；②免疫力增强或低下者；③长期应用激素者(哮喘或变态反应性疾病者)；④皮肤病发作期或注射部位局部炎症者；⑤相同部位注射过其他填充物，未降解者。

2.3 肉毒毒素咬肌注射

2.3.1 术前准备 术前与求美者充分沟通，了解其具体要求后，对所能达到的实际效果和理想效果进行分析评估。

2.3.2 注射方法 采用兰州生物制品厂生产的A型肉毒毒素(botulinam toxin type A， BTX-A)，每支100 U。使用时，BTX-A 100 U加入生理盐水2 ml溶解。注入生理盐水时，要沿瓶壁缓缓注入，尽量避免发生气泡。稀释后的药液，用2支l ml注射器抽吸备用。每侧咬肌分3点注射，第1点位于咬肌膨隆最明显处，注射量为0.6 ml;第2点在第1点斜内上方0.5 cm处，注射量为0.2 ml；第3点在第1点外下方0.5 cm处，注射量为0.2 ml。平均每侧注射量为50 U，如果两侧咬肌不对称，要调整注射剂量。

2.4 自体脂肪颗粒注射

2.4.1 术前准备 同时或注射1个月后咬肌塑形效果已经稳定时，进行自体脂肪填充注射。求美者采取坐位，平视前方面对镜子，与求美者充分互动；用画线笔标记面部需要填充的部位和范围。麻醉方式一般采取术区局部浸润麻醉和供区局部肿胀麻醉。有要求者或需同时行供区大范围脂肪抽吸术者，可采用复合静脉镇静麻醉。

2.4.2 脂肪颗粒的抽取与纯化 在供区的皮下脂肪层注入肿胀麻醉液，待麻醉生效后，用18或20号多孔专用吸脂针接20 ml注射器，形成负压后由深层向浅层扇形反复抽吸。将抽取的脂肪液静态下自行沉淀5 min，上层脂肪颗粒变为纯黄色，去除下层液体，置于离心机内，1000 r/min离心3 min；弃去上清液，医用明胶海绵吸去脂肪上方油状的液体，将纯化的脂肪颗粒暂时用导入器导入1 ml注射器内备用。

2.4.3 注射方法 切口选择在比较隐蔽的发际内、口角、耳垂后、下颌缘部，用11号尖刀制备0.5 cm切口，范围大的区域可多制备几个切口。进针点行局部麻醉后，使用内径为1 mm的专用脂肪注射针，进入注射区域的最远端，由远到近，遵循多点、多层次(皮下，肌肉内，骨膜上)、多隧道原则，注入脂肪颗粒，注射后轻柔按摩，以使脂肪颗粒分布均匀。注射脂肪颗粒前，回抽观察有无回血，尤其是颞部和眼眶周围，以避免注射到血管内。注射时，应以最小的压力缓慢推入凹陷区，直至形态比预期效果稍丰满为止。

2.5 疗效评价

术后1、3、6、12个月随访拍照，疗效则由求美者、整形医师及1位与本研究无关的第三者来评价，评价标准分为满意、基本满意、不满意。

3 结果

多数求美者注射后，局部均有轻度胀痛感和轻微红斑，24～48 h基本消失，所有求美者填充1、2次。无术后血肿、感染、凹凸不平、局部硬结、脂肪液化、坏死等并发症发生。术后3个不同角度评价的满意率均大于80.00%(表1)。

4 典型病例

求美者女性，24岁。肉毒毒素注射咬肌，自体脂肪注射填充额头、双侧颞部、双侧颧骨内侧、下颌部。术后随访12个月，面部轮廓改变明显(图1)。

表1 3位评价者的满意度

图1 自体脂肪联合肉毒毒素注射前后对比 a.术前正位 b.术前侧位 c.术后3个月正位 d.术后3个月侧位 e.术后12个月正位 f.术后12个月侧位

Fig1 Comparison between preview and postview of the Botulinum Toxin combined with autologous fat. a. frontal preview. b. lateral preview. c. frontal postview at 3 months. d. lateral postview at 3 months. e. frontal postview at 12 months. f. lateral postview at 12 months.

5 讨论

传统的面部轮廓整形术主要是通过假体填充、下颌角截除、颧骨降低、颏截骨成形等创伤较大的手术手段来实现。对于此类脸形，手术固然有效，但手术操作复杂,且需要特殊器械。由于手术创伤相对较大，术后恢复的时间较长，有时难免会出现一些较严重的并发症，如假体排异外露、大出血、下颌角意外骨折等。事实上也有许多求美者拒绝手术而寻求更安全的微创治疗方法。无创或微创的面部轮廓改形也是今后发展的趋势。目前虽然有人工制造的软组织填充剂不断上市，但因置入后相容性欠佳，出现并发症的概率相对较高，并且价格昂贵，求美者接受程度不高。而自体脂肪移植在近年来以其完全无排异，在颜面脂肪移植反应小，取材容易，形态质感良好，可生长，疗效持久，且创伤小、并发症少、费用低廉等优点而被大多数求美者所接受，关于其临床应用成功的报道也日益增多[1-3]。肉毒毒素是肉毒杆菌产生的神经毒素，其生物学作用是作用于神经肌肉接头处，阻滞神经末梢释放乙烯胆碱，从而阻滞肌肉的运动。作为一种可逆性的治疗手段，符合医疗美容安全、简便、高效的原则，极受美容外科医师的欢迎。利用肉毒毒素的这种作用，将其直接注射到咬肌，引起肌肉麻痹，从而导致其短暂的废用性萎缩，以改善面部形态。

脂肪不同部位来源对移植术后脂肪组织成活率是否有影响，目前尚未明确。Rohrich 及von Heimburg等[4-5]对来源于胸部、臀部腹部、侧腹部、大腿、膝关节内侧的脂肪进行了对比，结果显示，各组活细胞数差异无统计学意义，提示不同部位获得的成活细胞数相似。本组中，抽吸部位主要为腹部和大腿部，因为这两个部位脂肪堆积最多，抽吸时损伤最小。

颗粒脂肪采集的常用方法是脂肪抽吸术，该方法获得的颗粒脂肪容易回注，且在受区有利于血管向其内生长。Gonzalez等[6]应用3 mm吸脂针连接60 ml注射器和2 mm吸脂针连接10 ml注射器两种方法，进行脂肪抽吸。后一种方法所得的前脂肪细胞较多。这种低压吸脂可减少细胞损伤，保护细胞的完整性，明显提高细胞活力。我们的经验是采用20 ml注射器连接孔径为2 mm的钝头吸脂针，用手指固定针芯，使管内有适度负压，边抽边同时将针芯向外移动，以保持负压状态。这样抽吸时的负压相对较小，抽出来的脂肪完整性好，纯度高。因脂肪细胞暴露于血液中，会加速降解，故注射前的脂肪处理具有重要意义，其目的是尽量去除与完整脂肪颗粒相混杂的血液、麻醉液、破碎脂肪及纤维组织碎块等。目前，应用较多的纯化处理方法是离心法与静置法。Piasecki等[7]曾对照分析用钝性和锐性抽吸针、离心和静置法获取的脂肪，发现钝性抽吸组和离心组细胞活性更高。大量研究表明，短时间、低速离心，可使组织损伤最小化，因此，建议以3000 r/min离心3 min为宜[8]。然而，Piasecki等[7]研究证明，如果离心速率大于1000 r/min，则会对脂肪颗粒造成损伤，且对脂肪颗粒的损伤与转速成正比。我们推荐的离心模式为1000 r/min，3 min，该速率只会提高纯化的脂肪颗粒比例，并且不会对将要移植的脂肪颗粒造成明显损害[9]。

颗粒脂肪注射移植时，采取多层次、多隧道方式可提高成活率的观点，已成为共识。其机制是避免游离的脂肪颗粒过于集中，导致中央脂肪组织得不到营养供应而液化坏死。Gonzalez 等[6]提出，注射前可预先在受区穿刺，形成空隙；Xie 等[10]采用三低三多技术，对脂肪移植技术进行研究，取得了良好效果； 我们严格遵循“3L3M”(低压抽脂、低速离心、小颗粒、多点、多隧道、多平面)自体脂肪移植技术，遵循低压、微创的基本原则，尽量减少对脂肪细胞的机械性损伤。注射后按摩塑形，不采用敷料压迫包扎，以避免移植脂肪受压，影响其成活率。

自体脂肪移植作为一种安全、有效、操作简单、使用方便、不良反应小的微创美容技术，其与肉毒毒素联合应用，用于改善面部形态，将越来越受到广大求美者和美容外科医师的欢迎。

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ApplicationofautologousfattransplantationcombinedwithBotulinumToxininjectioninfacialreshape

WANGHai-bin,LUOSheng-kang.

(DepartmentofPlasticSurgery,GuangdongSecondProvincialPeople′sHospital,Guangzhou510317,China)

ObjectiveTo observe the effect of autologous fat and Botulinum Toxin on facial reshape.MethodsAbout 100U Botulinum Toxin type A was injected into the bilateral hypertrophied masseter (50U for each) and then the autologous fat was transferred into forehead, tempus, cheeks and low jaw simultaneously or by stages.ResultsA 1 to 12 months following up was performed on 56 patients postoperatively and the satisfactory rate was higher than 80.36%.ConclusionCombined fat transplantation and Botulinum Toxin in facial reshape has a promising future with mini-invasion, rapid recovery and good results.

Autologous fat; Botulinum Toxin; Facial contour

510317 广东 广州，广东省第二人民医院 整形科

汪海滨(1974-)，男，江苏人，副主任医师，博士.

罗盛康，510317, 广东省第二人民医院 整形科,电子信箱：luoshengkang63@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.008

R622

A

1673-7040(2014)08-0468-03

2014-04-13)