双平面假体置入在乳腺癌术后Ⅰ期再造中的应用

路 选， 陈 飞， 高小康

临床总结

双平面假体置入在乳腺癌术后Ⅰ期再造中的应用

路 选， 陈 飞， 高小康

乳腺癌； 双平面假体置入； 乳房再造

自2007年6月至2010年6月，笔者尝试了双平面假体置入的乳房再造方法，改善了胸大肌对乳房假体的挤压，获得了满意效果。现报道如下。

1 一般资料

乳腺癌保留乳头乳晕改良根治术+双平面假体置入术患者51例(A组，即双平面组)；并与同期行乳腺癌保留乳头乳晕改良根治术+胸大肌全包裹假体置入术48例(B组，即对照组)进行对照。所有患者均获知情同意。共有7例患者有腋淋巴结转移1、2个。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

注：*AJCC/UICC,2002年；△示两组健侧乳房平均体积无统计学意义，P>0.05

手术适应证：①肿瘤<2 cm；②肿瘤边缘距离乳晕边缘>2 cm；③无乳头溢液、乳头凹陷、皮肤侵犯等表现；④临床检查未发现腋部淋巴结转移；⑤患者对保乳有顾虑，拒绝保乳，同时对乳房再造有主观要求；⑥健侧乳房无明显下垂；⑦无全身麻醉及一般乳腺癌手术禁忌证。总之，病例选择较早期的患者，预计术后无须放疗。

2 方法

2.1 改良根治术 麻醉前取患者坐位，分别用记号笔画出双侧乳房的轮廓。麻醉后，选取靠近肿瘤的乳晕边缘弧形切口，分离皮瓣至肿块上方，肿块广泛切除并经冰冻切片检查，确定为乳腺癌后，将活检残腔彻底止血，塞入纱布团并封闭残腔；再将该弧形切口向外上方放射状延伸至腋窝，保留乳头乳晕及乳房皮肤，分离皮瓣，其中下半部分乳房皮瓣的分离所留存的脂肪组织较上半部分稍厚，且保持自上而下渐进增厚的原则；切除乳房和腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ水平清扫，步骤同普通乳腺癌改良根治术；取乳头乳晕下组织少许送冰冻检查，确定无癌细胞侵犯。以上步骤两组相同。

2.2 假体再造 自胸大肌外侧缘进入并将其与深面组织钝性分离，分离范围同术前所画的皮肤轮廓范围，外下侧自胸大肌边缘处切开部分前锯肌，并分离前锯肌瓣至乳房外侧和外下轮廓。A组：离断胸大肌第4～6肋弓止点及乳头平面以下胸骨旁止点，将假体置入胸大肌下，将胸大肌断端缝合于乳头平面以下1.0～2.0 cm处皮下，胸大肌外侧缘与前锯肌断端缝合。因胸大肌覆盖假体的中上约2/3部分，所以为双平面。腋下置引流管1枚，缝合皮肤。B组各步骤同A组，不同之处为不离断胸大肌，假体完全置于胸大肌下。

2.3 辅助治疗 根据乳腺癌诊疗规范进行了术后个体化辅助治疗，但患者中均无放疗指征故而未行放疗。

2.4 结果观察 手术相关情况的观察比较：包括手术时间、引流管引流总量和拔管时间。并发症出现率的观察比较：包括皮肤坏死、感染、血肿及包膜挛缩。术后6个月再造乳房美学评价：包括客观评价和主观评价。客观评价标准：以健侧乳房乳头的完全轴对称点为理想再造乳房乳头坐标原点，计算两组再造乳房乳头的实际位置与原点的横向及纵向差的绝对值，并进行比较。主观评价标准:优良, 患者自觉满意; 较满意, 患者认为还可以；较差, 患者有明显后悔, 认为比没有还难看。

2.5 统计学方法 两组间均数的比较采用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

3 结果

①手术相关情况比较。平均手术时间：A组1.7 h,B组1.6 h;平均引流总量：A组311.2 ml,B组302.3 ml;平均拔管天数：A组10.3 d,B组9.7 d;P>0.05差异均无统计学意义。②并发症比较。皮肤坏死：A组6例(11.2%)，B组5例(10.5%)；均为表皮干性缺血坏死，易出现在乳头乳晕区，数周后坏死表皮脱痂愈合。皮肤缺血坏死率无统计学意义。两组均无感染、血肿形成及包膜挛缩出现。③再造乳房美学客观评价。平均乳头横向距离差：A组1.2 cm,B组2.3 cm；平均乳头纵向距离差：A组1.9 cm，B组3.9 cm。P<0.05均有统计学意义。再造乳房美学主观评价：参照评价标准[2]，两组均得到了患者的认可，但A组满意32例，较满意14例，满意率90%(46/51)；较差5例。B组满意20例，较满意12例，满意率67%(32/48)；较差16例，两组差异有统计学意义。

所有患者随访13～48个月，平均41个月，两组患者均未出现局部复发，但双平面组出现5例远处转移，胸大肌全覆盖组出现6例远处转移。

4 讨论

乳腺癌术后乳房再造应遵循的原则是：安全，不影响疗效和再复发的检出；美观，患者能够接受并切实增加患者的生活质量[1-2]。从再造的时机来讲，Ⅰ期再造比Ⅱ期再造更具优势，且已经得到了广泛的认可[3-6]，包括乳房切除手术和乳房再造术同时完成,患者术后无乳房缺失感;两个手术同时完成,减少了手术的次数和总体花费,避免了二次手术的痛苦;不影响术后放化疗及内分泌治疗等；保留了乳房下皱襞，再造外形更加完美。所以我们对相对早期，特别是预期无放疗指征的再造患者选择了Ⅰ期再造。

双平面乳房再造的优点：第一，双平面假体隆乳术由JB Tebbetts 等首先施行，已得到越来越多国内外专家的认可并不断改进和完善，解决了胸大肌下假体隆乳不自然的问题[7-9]。我们实际客观指标的测量，也证实了双平面假体置入(A组)较胸大肌全包裹假体置入(B组)更易接近于与健侧对称，获得了患者更高的满意度。而且，通过手术情况和术后并发症的观察，两组的手术时间、引流量、拔管时间的区别不显著，术后并发症也并未增多。证明手术是安全可靠的。

第二，采用双平面假体置入法将乳腺癌切除后，乳房下半部假体表面组织覆盖较少，为此，在游离下半部分皮瓣时脂肪保留应较上半部分多，且自乳头平面往下，由于脂肪保留厚度逐渐增大，加之假体在胸大肌外的面积小于胸大肌内，所以并未造成由于下半部假体组织覆盖少而造成质感上的明显差异，而且双平面法腺体表面皮瓣的坏死率并未增加。由于胸大肌断端肌肉血液供应减少，肌肉组织变得较为菲薄，虽然术后患者会进行上肢功能锻炼，但因患侧上肢平时未进行负重活动，所以患侧胸大肌会有所萎缩，加之胸大肌断缘下皮瓣脂肪层略厚，所以，在胸大肌断缘的体表，不会造成触摸上的阶梯感。

笔者认为，要想获得更好的美容效果，应注意以下3点：首先，应该选取相对早期的病例，以临床分期0-ⅡA期为佳；其次，对于健侧乳房的选择，由于健侧乳房体积较大，采用单纯假体再造很难形成对称，故应选用背阔肌联合假体或腹直肌皮瓣再造；如果健侧乳房下垂明显，最好在考虑患侧再造的同时，行健侧乳房的提拉整形术；再次，应严格无菌操作，术后对再造乳房做好固定包扎，防止在包膜未形成时由于假体周围组织疏松而造成移位。术后10 d开始再造乳房按摩，以减少包膜挛缩的概率。术中严格止血，术后通畅引流，以减少血肿和血清肿的形成[21]；最后，应结合患者意愿，采用个体化应用保乳术、自体组织重建等多种手术方式，以改善乳癌术后乳房外观问题，对于选择假体的患者，应术前告知其术后不可能双侧完全对称，以减少医疗纠纷。

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225001 江苏 扬州，扬州第一人民医院 乳腺外科

路 选(1980-),男，陕西人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.011

2014-03-28)