应用扩张的颞部瘢痕皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造

汪 军, 洪志坚, 于 攀, 袁斯明

耳部修复与再造

应用扩张的颞部瘢痕皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造

汪 军, 洪志坚, 于 攀, 袁斯明

目的探讨利用扩张的颞部瘢痕轴型皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造的效果。方法自2005年1月至2010年12月，共收治3例患者，均为男性；年龄22～30岁。头面部均为火焰严重烧伤并遗留颞部萎缩性瘢痕，同侧残耳皱缩、形态消失。采用Ⅰ期瘢痕头皮下置入皮肤软组织扩张器，注水扩张过程完成后，Ⅱ期行携带颞浅动静脉血管的颞部瘢痕轴型皮瓣+Medpor耳支架方法行全耳郭再造。结果3例手术均成功，虽然出院时耳郭臃肿，形态不明显，但术后随访6～12个月，扩张的瘢痕皮瓣已调整，再造塑形耳外形轮廓良好。结论利用扩张的颞部瘢痕轴型皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造，效果良好，但遗留瘢痕外观为其不足。

耳郭再造; Medpor耳支架; 轴型皮瓣; 瘢痕

头面部深度烧伤后，常导致耳郭缺损及瘢痕秃发畸形，给患者工作及日常生活带来严重不良影响。目前，应用乳突部皮肤扩张+肋软骨支架行全耳郭再造术，被公认为最佳的耳郭再造手术方法。当乳突部皮肤损伤严重无法利用时，也可利用颞筋膜瓣包裹耳支架+植皮术行Ⅰ期全耳郭再造，由此可见，全耳郭缺损再造已不再是整形再造外科的难题[1-3]。自2005年1月至2010年12月，我们收治3例颞部瘢痕性秃发伴有同侧耳郭缺损需整形的患者。根据伤情，采用头皮扩张技术整复瘢痕性秃发畸形，同时利用扩张的颞部轴型瘢痕皮瓣+Medpor耳支架，行耳郭再造，取得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共3例男性患者，年龄22～30岁。头面部均为火焰严重烧伤而遗留萎缩性瘢痕，颞部瘢痕面积5 cm×8 cm～7 cm×10 cm，残耳皱缩、卷曲，形态消失。同侧颞部可见大片瘢痕性秃发，但同侧颞浅动静脉血管束完好。

2 手术方法

2.1 Ⅰ期扩张器置入术及注水扩张 局部麻醉下，于颞顶部瘢痕缘行弧形切口，长约5 cm，于帽状筋膜下层分离皮下扩张腔隙，颞部瘢痕区置入150 ml扩张器，正常头皮扩张区置入250 ml长方形扩张器；扩张器导水管经切口引出外置，术后第7天拆线并开始注水扩张，隔日注水1次，每次10～20 ml，30～40 d完成注水扩张过程。一般注水总量为扩张器容量1.75倍，皮肤软组织扩张器注水扩张过程完毕后，即行Ⅱ期手术。

2.2 Ⅱ期扩张的颞部瘢痕轴型皮瓣+Medpor耳支架行全耳郭再造 将耳郭缺损区原残存耳软骨及瘢痕组织切除，保留形态完整的耳垂组织，参照健侧耳郭，用胶片制作耳郭大小模型，按耳郭胶片模型雕塑Medpor耳支架大小，并将耳支架底座用粗丝线与缺损侧筋膜或骨膜缝合固定于原耳郭位置。取出皮肤扩张器，设计颞浅动静脉血管为蒂且位于耳轮平面的轴型扩张瘢痕皮瓣，大小为10 cm×13 cm～13 cm×16 cm，颞浅血管蒂长5 cm，以瘢痕皮瓣能无张力转移覆盖耳支架为宜，防止瘢痕瓣缺血坏死，瘢痕瓣下置引流管负压引流；局部妥善包扎。瘢痕瓣供瓣区利用有毛发的扩张头皮瓣，滑行转移修复秃发畸形。

3 结果

3例患者手术顺利，瘢痕皮瓣无缺血坏死，切口于术后第7天拆线，但出院时再造耳郭均有明显臃肿，形态结构不明显。因患者颞部瘢痕性秃发畸形得到了修复，并利用拟废弃的瘢痕组织瓣同期完成了耳郭再造，且后期扩张的瘢痕瓣有再塑形好转的可能，故对手术效果仍感到满意。术后随访：3个月时再造耳郭形态显露，耳轮、对耳轮显现；6个月时再造耳郭形态显示较好，耳轮、对耳轮明显；12个月时再造耳郭形态显示良好且稳定，但耳郭外被皮肤呈瘢痕外观为其不足。

4 典型病例

患者男性，25岁。10年前因左侧头面部被火焰严重烧伤，致左侧颞部瘢痕性秃发及左耳郭卷曲、皱缩畸形。瘢痕秃发区大小为7 cm×10 cm，外观丑陋，影响日常工作及生活，故强烈要求整形恢复容貌。术前超声多普勒血流仪探测颞浅动脉存在，其顶支走行于颞部瘢痕皮肤内并标记其走向。于局部麻醉下，行左侧颞部瘢痕头皮及枕部头皮帽状筋膜下皮肤软组织扩张器埋植术，颞部瘢痕头皮下置入150 ml长方形扩张器，头枕部置入250 ml长方形扩张器，颞部瘢痕区置入扩张器时，防止损伤颞浅血管进入头皮的分支；术中每只扩张器内注水25～50 ml，以利压于迫皮下腔隙，减少出血；扩张器注水管经切口外置，方便术后注水完成扩张过程。自术后第7天切口拆线始，每只扩张器内注水10～20 ml，隔日注水1次，30～40 d完成注水扩张过程，注意扩张器注水管出口处的无菌消毒处理，防止因皮下腔隙逆行感染而致手术失败。Ⅱ期手术在全身麻醉下完成，先将左侧残耳区不平坦的瘢痕皮肤及卷缩的耳软骨切除，保留形态完整的耳垂组织，同时参照健侧耳郭大小制作胶片模型，雕塑Medpor耳支架，并用粗丝线将其固定于乳突区残耳窝相应部位的深筋膜或骨膜上。调整颅耳角使之与健耳相对称；再取出颞部瘢痕下的扩张器，并设计颞浅血管为蒂扩张的轴型瘢痕皮瓣，大小约为13 cm×16 cm，血管蒂长5 cm，颞部供瓣区缺损通过头枕部扩张头皮瓣，滑行转移修复。将颞部扩张的瘢痕轴型皮瓣转移至受区，完全包裹Medpor耳支架，多余组织给予修剪去除；注意保留颞浅血管筋膜蒂部的宽度不小于2 cm，瘢痕瓣下置负压引流管引流，在负压状态下，再造耳郭形态的结构清晰显露。术后第3天拔除负压引流管，但耳郭微结构耳轮脚、耳甲、耳甲腔、对耳轮上下脚、对耳轮下部形态不明显；术后第7天切口拆线，再造耳郭臃肿，形态不明显。术后随访，3个月时再造耳郭形态显露，耳轮、对耳轮显现；术后6个月时耳郭微结构耳轮及耳轮脚、耳甲、耳甲腔、对耳轮下脚显露较好；12个月时再造耳外形轮廓显示良好，微结构较清晰。患者对手术效果非常满意(图1～3)。

5 讨论

目前耳郭缺失畸形分类方法尚未统一。Nagata[4]根据残耳的结构，将其分为耳垂型、小耳甲腔型、耳甲腔型和无耳型，其分类方法对耳再造手术具体操作方法具有一定指导意义。本组3例耳郭缺失均存在耳垂及耳甲腔，故介于耳垂耳甲腔混合型。正常耳郭以弹性软骨为支架，外覆以皮下组织和皮肤，外形呈现凹凸不平的复杂立体结构，皮下组织极薄，皮肤与软骨紧密相贴。这种独特的组织学与解剖学特点，使得耳郭的修复再造具有较高的难度。目前，利用乳突后皮肤扩张+自体肋软骨支架方法行耳郭再造术，被认为是耳郭再造的最好方法，但需另取肋软骨，同时因乳突部扩张皮瓣面积小，不能完全覆盖耳支架，需应用耳后筋膜瓣覆盖耳支架后，再植皮修复，均增加了机体创伤。Medpor支架因其良好的组织相容性和良好的轮廓形态，已成为耳郭再造的支架材料的选择之一[5-7]，且是目前一种较为理想的材料，完全可以取代自体肋软骨作为支架[8]。利用扩张的颞部轴型瘢痕皮瓣+Medpor耳支架方法再造耳郭能减少机体创伤及术后并发症，具有如下优点。

图1 术前耳郭缺失，颞部瘢痕性脱发图2 颞部瘢痕皮瓣扩张过程中图3 颞部扩张瘢痕皮瓣+Medpor耳支架耳郭再造术后12个月

Fig1 Preview of auricle absence and temporal scarring alopeciae.Fig2 Expansion of temporal scar flap.Fig3 Postview at 12 months of the auricle reconstruction with expanded temporal scar flap and Medpor scaffold.

5.1 可利用的组织瓣面积大 颞部瘢痕皮瓣范围较耳后乳突区皮瓣面积大，皮肤软组织扩张术具有皮瓣延迟功能，瘢痕组织瓣的毛细血管数量增加，侧支循环丰富，能增加瘢痕组织瓣的抗缺血能力；扩张的瘢痕瓣主要由颞浅动脉顶支供血，由于顶支与静脉多呈紧密伴行，组织瓣的静脉回流通畅，血供可靠，旋转弧度较大[9-10]，携带颞浅动静脉血管束的轴型瘢痕皮瓣转移能保证组织瓣良好的血供，同时较大面积的扩张瘢痕组织瓣转移后能无张力完全覆盖耳郭支架，能防止术后瘢痕皮瓣出现血供障碍及支架表面局部张力过大而导致皮瓣坏死支架外露风险。本治疗组患者在颞部瘢痕组织瓣注水扩张过程中，其表面瘢痕皮肤未发生破溃及糜烂，其原因可能为：①颞部头皮瘢痕已萎缩稳定，具有一定弹性，加之有颞浅筋膜存在，使组织瓣具有一定的抗扩张耐受性；②瘢痕组织瓣血供较丰富，而注水扩张有一定时间间隔，有利于被扩张瘢痕瓣组织的延长及修复，故而不发生被扩张瘢痕头皮瓣的缺血坏死。

5.2 能减轻机体继发性损伤与术后并发症 在颞部头皮秃发的整复过程中，最终需将颞部瘢痕组织切除。利用拟废弃的颞部瘢痕组织瓣先行皮肤扩张术以增加皮瓣面积，再结合Medpor耳支架再造耳郭，具有“废物再利用”的优点，故能减少组织供瓣区的损伤和瘢痕形成；虽然可利用自体肋软骨雕刻耳郭支架行耳郭再造，能减少支架外露的发生率，但因烧伤患者耳郭缺失畸形后，会产生一定的自卑心理，常以长发遮掩耳郭缺损区，惧怕手术创伤及疼痛，不愿再在躯体上增加切取肋软骨的创伤，所以在术前选择耳支架时，愿意接受采用Medpor支架行耳郭再造术。应用Medpor耳支架方法再造耳郭，无需切取肋软骨雕刻耳支架，避免了胸部肋弓区取肋软骨术后继发塌陷畸形、疼痛不适、感染及并发气胸等并发症风险。Medpor是一种医用多孔聚乙烯生物材料，因其与组织间可以发生一定的血管化,组织相容性较其他生物合成材料为优, 特别是耳轮、耳基已基本成形，无需过多雕刻术后即可塑造较理想的耳郭形态。但Medpor支架因硬度较高，再造耳缺乏弹性，且对被覆组织瓣的要求较高，支架外露比例高，且一旦外露，修复困难是其缺点[11]。耳再造部位皮肤张力过大、皮瓣过薄或外力的作用是Medpor耳支架外露的主要原因[12]。有学者研究表明，大于18岁的成人，采用Medpor支架再造耳郭能减少耳支架外露的风险[13]。头皮瘢痕组织瓣虽然经过组织扩张过程，但扩张瘢痕瓣的厚度仍大于耳后乳突部扩张皮瓣，故有一定抗张力及耐磨性，加之无张力覆盖耳支架，故术后软组织调整塑形过程中，出现耳支架外露的机率明显减少。本组无一例发生Medpor耳支架外露并发症，其原因可能为：①头皮组织韧厚，扩张的瘢痕组织瓣平均厚度明显大于耳后乳突部扩张皮瓣，故有一定抗张力及耐磨性；②扩张的头皮瘢痕瓣无张力覆盖耳支架，在术后软组织回缩、调整及塑形过程中，突立的耳支架与扩张的瘢痕瓣回缩力之间，易达到平衡状态，故术后不易出现耳支架外露。

5.3 皮瓣血管蒂易于处理 术前以多普勒超声探查颞浅动脉血管，并标记出颞浅动脉血管及其分支走向，有利于术中轴型皮瓣的形成。同时,由于颞浅血管有筋膜保护，可充分延长筋膜血管蒂的长度，有利于皮瓣的旋转移位。但颞浅血管蒂应位于再造耳郭耳轮前脚平面，如此，则既有利于轴型瘢痕组织瓣转移覆盖耳支架，又能将血管束置于颅耳沟处避免血管束被压迫致瘢痕皮瓣缺血坏死；过低则瘢痕瓣血管蒂位于耳支架前侧，局部隆起，影响再造耳郭的轮廓显露和外观，且术后敷料包扎如果压力过大，易卡压血管蒂，影响皮瓣的血运，造成皮瓣局部坏死，继而发生Medpor耳支架外露。

利用扩张的颞部轴型瘢痕皮瓣+Medpor耳支架行耳郭再造，术后瘢痕皮瓣与周边正常皮肤尚有色泽差异，故其外观尚有一定欠缺。但如果同侧面部亦为烧伤后瘢痕外观，则较为匹配。

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ReconstructionoftotalauricularwithexpandedtemporalscarflapandMedporearscaffold

WANGJun,HONGZhi-jian,YUPan,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

ObjectiveTo study the effect of the expanded temporal scar flap and Medpor ear scaffold on total auricular reconstruction.MethodsFrom Jannary 2005 to December 2010, the heads and faces on 3 male patients aged 22 to 30 years old were badly burned by flame leading to temporal atrophic scar, ipsilateral residual ear shrinkage and morphology disappearance. The skin soft tissue expander was placed under the scalp with scar primarily. Phase two, after the expansion process was completed by water injection, the Medpor support and the temporal scar axial-pattern flap pediceled superficial temporal artery and vein were used to perform the whole auricle reconstruction.ResultsAll three cases were successful. Although the auricle was bloated and its morphology was not obvious at the time of discharge, but after 6 to 12 months following up, the expended scar skin flap had been adjusted with good reshaped auricle.ConclusionIt showed that using the expanded temporal scar axial-pattern flap and Medpor support to make the whole auricle reconstruction could achieve good results, but the remaining scar appearance was its shortcoming.

Auricle reconstruction; Medpor ear scaffold; Axial-pattern flap; Scar

210002 江苏 南京，南京军区南京总医院 烧伤整形科

汪 军(1964-)，男，江苏如皋人，副主任医师，副教授,硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.004

R622

A

1673-7040(2014)08-0457-04

2014-04-21)