耳郭外伤的急诊处理与美容修复

姜 疆， 刘 毅， 刘 岩， 陈元婕

耳部修复与再造

耳郭外伤的急诊处理与美容修复

姜 疆， 刘 毅， 刘 岩， 陈元婕

目的总结外伤性耳郭的急诊处理与美容修复。方法回顾性总结2012年1月至2014年1月，我科治疗的21例耳郭严重外伤及外伤后继发畸形患者的临床资料。依据伤情不同，采用不同的处理方式进行修复。结果清创后直接缝合9例，全厚皮片移植7例，各种皮瓣修复5例；创面均Ⅰ期愈合，外观良好，无明显瘢痕、错位与变形。其中耳郭部分缺失9例，需行二次整复治疗。结论对于严重耳郭外伤的急诊处理与美容修复，应根据耳郭致伤原因、缺损部位、严重程度，遵照“创伤美容修复”理念，应用整形外科的微创技术与美学理论，灵活掌握适应证，实施及时准确的治疗，以达到美容修复的目的。

耳郭外伤； 急诊处理； 美容修复

耳郭附于头颅两侧，左右对称，是五官的重要组成部分之一。耳郭易受各种外伤，如切割伤、咬伤、撕裂伤、挤压伤等的损害。若急诊处理不当，易加重皮肤软骨复合组织的血运障碍或由此继发感染或无菌性炎症，导致遗留明显的耳郭畸形。由于其严重影响外观及头面部五官的协调性，造成患者的心理负担，故耳郭外伤后的及时就诊及正确处理非常重要。自2012年1月至2014年1月, 笔者共收治了21例严重耳郭外伤及外伤后继发畸形患者，治疗效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共21例。男性15 例，女性6 例；年龄7～38 岁，平均23岁。按致伤原因分为：动物咬伤4例，人咬伤3例，夹伤2 例，锐器切割伤5例，醉酒摔伤3例，车祸致伤4例；单纯耳郭撕裂或部分撕脱，组织有蒂与机体相连12 例，部分组织缺损9例。

2 处理方法

2.1 清创 刀具或碎玻璃等锐器所致耳外伤者，创缘较整齐，污染也较小；而动物或人咬伤、车祸及摔伤者，耳郭伤情较复杂，且污染严重，需反复多次彻底清创，清创时于外耳道口填塞一干棉球，充分显露创面，并避免钳夹损伤组织；用注射器抽取1.5%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液交替加压，反复冲洗创面，切忌洗刷；彻底清除破碎软骨、污物及失活变性组织，尽可能多地保留健康组织，以覆盖软骨，避免张力过大而导致软骨变形；采用电凝严密止血后，再次用0.1%碘伏溶液和0.9%氯化钠溶液交替冲洗创面两遍，待缝合创面前，用0.1%碘伏纱布湿敷。

2.2 创面修复 创面的修复应根据伤情不同、损伤的部位及创周组织是否受损采用适宜的修复方式及缝合方法。对于刀具等锐器所致耳郭切割伤，其创缘整齐且受伤的组织污染较轻，可直接对位分层缝合。缝合时先将耳轮、三角窝、耳舟等按解剖标志复位，再通过缝合其周围软组织，使软骨自然复位，减少对软骨的缝合；皮下深层组织采用埋植式垂直褥式缝合法[1]；缝合表皮与真皮浅层时，根据伤口所处的部位，采用6-0或7-0美容线，针距和边距为0.2～0.3 cm。缝合后用凡士林油纱填压外耳道口，皮下放置橡皮引流片或负压引流管。

动物或人咬伤及车祸等原因所致撕脱伤，撕脱组织创缘不规则且污染较重，应最大限度地保存受伤组织，减少Ⅰ期手术后的继发畸形。原则上，只要撕裂的组织未完全离体，经彻底清创后，均应将撕脱组织原位缝合。即使撕脱组织与机体相连的蒂部窄小，也应尽可能保留，而不应为方便手术操作而轻易修剪。逐一对位缝合完毕后，观察创面皮肤色泽；如若青紫，可能发生静脉回流障碍，需在术中创面区域均匀戳孔引流，外涂肝素钠软膏；如若苍白或指压后充盈缓慢，可能供血不足，术中、术后需注意保温，并使用叁芎葡萄糖注射液等药物来改善微循环。

对于有较大面积皮肤软组织缺损或软骨裸露者，需根据创面情况选择植皮，或设计各种皮瓣Ⅰ期封闭创面，遵守“宁近勿远、宁简勿繁”的修复原则，降低Ⅰ期术后耳郭畸形的发生率及严重程度。

2.3 术后处理 为防止耳郭受压，嘱患者健侧卧位或于患耳处垫以中空的环形软垫，使损伤局部悬空[2]，以防止受压及再损伤；严密观察复位皮瓣的血运，如若皮瓣青紫较术中好转，应及时清理创面引流孔血痂，继续外涂肝素钠软膏2次/日。如果皮瓣青紫或苍白无好转甚至加重，需及时减张拆除部分缝线，外用肝素钠软膏及红光照射；若持续无好转，需再次手术清除不成活组织或保留软骨支架预留体内，延期修复；创面愈合后，为预防术后瘢痕增生及色素沉着，使用弹力胶带垂直于伤口行减张固定，确保伤口两侧张力持续维持最小状态3～6个月；并配合精华素离子导入[3]、抗瘢痕类药物及敷贴。

3 结果

清创后直接缝合11例，全厚皮片移植7例，各种皮瓣修复3例。创面均Ⅰ期愈合，无感染、红肿及裂开；创缘对合平整，外观良好，无明显瘢痕、错位与变形。1年后随访，耳郭外形、手感及色泽均恢复良好，双侧基本对称，获得了较好的美学效果。

4 典型病例

患者男性，23岁，因“右耳撕脱伤10 h”入院。查体：右耳耳郭自颅耳交界基底部全层撕脱，仅残留耳后下部约1/3皮肤与耳后乳突区皮肤相连，耳软骨外露，伴活动性出血。行神经阻滞麻醉，术中见耳郭呈全层撕脱，仅残留耳后下部约1/3皮肤与耳后乳突区皮肤相连，蒂部菲薄，创缘两侧无明显活动性出血；探查血管撕脱严重，将撕脱耳郭按解剖标志复位，修整创缘，可吸收线全层缝合耳软骨，使其良好对位；腔隙内放置负压引流管，间断缝合皮肤。观察耳郭青紫严重，于耳郭皮肤表面散在打孔，外涂肝素钠软膏，无菌敷料松散包扎，颈托固定颈部于伸直位。术后外涂肝素钠软膏3次/d；叁芎葡萄糖注射液200 ml 静脉滴注2次/d，改善微循环；红外线治疗仪耳部照射 30 min/次，3次/d。术后创面Ⅰ期愈合，耳郭外观恢复满意(图1)。

5 讨论

5.1 急诊处理耳郭的重要性 耳郭具有凹凸不平复杂而精细的立体结构[4]，其皮下组织极薄，皮肤与软骨紧密贴合，软骨薄而富有弹性，耳郭软骨与皮肤形成的皱襞和曲线，组成了耳轮、耳甲、三角窝等独特的三维结构[5]，耳郭下端为只含结缔组织和脂肪的耳垂部。因耳郭具有独特的解剖和组织学特点，目前再造耳郭其硬度、精细结构及三维轮廓均无法与正常耳郭相比拟，存在较明显的差别[6]。所以耳郭的急诊处理与修复至关重要，若处理不当，会留有明显的耳郭畸形。因此，应遵循医学美学与微创原则，进行急诊清创与修复，最大限度地减少术后耳郭畸形的发生率与严重程度。

图1 耳郭撕脱伤手术前后对比 a. 术前 b. 术中 c. 术后1年

Fig1 Comparison between the preview and postview of pinna degloving injury. a. preview. b. intraoperative view. c. postview at 1 year.

5.2 急诊处理的注意事项 耳郭外伤后，因其致伤因素和损伤部位、大小、形状均不相同，使得耳郭外伤缺损的急诊修复具有一定的难度。首先，应彻底清创，去除游离碎骨、异物及污染失活组织，尽量减少钳夹和牵拉，避免组织再损伤；其次，按解剖标志使软骨及皮肤软组织恢复原位，做到准确塑形；耳郭组织有缺损者，应根据需要行植皮或皮瓣移植，先Ⅰ期封闭创面，避免因创面长期暴露而导致软骨炎症或坏死，加重耳郭伤残程度与畸形；最后，术后处理用凡士林油纱覆盖耳郭，无菌敷料轻松包扎，避免加压影响血运；术中及术后均禁用抗凝药物，以减少血栓的形成，术后使用扩血管类药物及肝素钠软膏，改善耳部血液循环[7]，促进创面愈合。

5.3 缝合技术及理念 良好的缝合技术是保证创面最佳愈合效果和遗留最小瘢痕的前提。术中先按照耳轮、三角窝、耳甲艇等耳郭精细解剖标志，将耳支架复位，再逐层间断缝合其周围软组织，使耳支架自然复位，以减少对耳软骨的损伤；皮下深层组织采用埋植式垂直褥式缝合法[8]，以保证创缘轻度外翻及无张力缝合，利于创面愈合及原有外形的恢复。众所周知，切口张力是手术切口形成瘢痕的最重要因素，缝合方向与瘢痕张力方向相垂直，缝线会对切缘组织产生切割样作用[9]，因此缝合时，应注意不能过紧过密，以免影响局部血供，造成创缘损伤坏死，加重术后瘢痕。

缝线拆除后，切口张力仍持续存在，可导致术后形成瘢痕，因此，切口持续减张应贯穿缝合开始至瘢痕形成的整个过程。目前，各种缝合材料应用而生，我们从缝合开始使用弹力胶贴至术后3～6个月[10]，可进一步减轻创缘两侧张力及肌肉活动引起的牵拉和变形，最大限度地减轻术后远期的瘢痕增生。

5.4 针对不同的伤情采用不同的处理方式 对于由刀具等锐器所致的耳郭切割伤，污染较轻且创缘整齐者，可对位分层直接缝合。对于由动物或人咬伤及车祸等原因所致的撕脱伤，撕脱组织多不规则。对于无软骨外露且缺损面积较小者，修整创缘后应将撕脱组织对位缝合固定；对于缺损面积较大或软骨外露无周围组织可供覆盖者，清创后可根据创面情况，行“Z”成形交叉皮瓣修复，耳后带蒂皮瓣修复，充分利用缺损周围正常皮肤组织，遵守就近取材原则。缺损周围无正常皮肤可以利用时，可采用皮管法(颈部或上臂皮管)、颞浅筋膜瓣包裹耳软骨支架与皮肤移植法。如果组织损伤严重，找到可供吻合的血管概率很小，可剔除皮肤，将耳郭软骨支架埋植于耳后乳突区或腹部皮下脂肪层，Ⅱ期再行耳郭再造术。

综上所述，耳郭外伤的急诊清创与修复应根据耳郭致伤原因、缺损部位、损伤的严重程度及耳郭组织学与解剖学特点，应用整形外科的微创技术与美学原则，灵活掌握适应证，选择相应的手术方法，遵照“宁近勿远，宁简勿繁”的修复原则，并注重术后康复治疗。对于损伤程度轻且缺损范围小者，应力求修复后使耳郭的外观、手感、色泽等接近健侧正常耳郭，达到美容修复；损伤严重且缺损范围较大者，应最大限度地保存受损组织，减少耳郭外伤后遗留的畸形。

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Emergencytreatmentandcosmeticrepairofsevereauricletrauma

JIANGJiang,LIUYi,LIUYan,etal.

(DepartmentofBurnsandPlastic,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouCommand,Lanzhou730050,China)

ObjectiveTo summarize emergency treatment and cosmetic repair of the severe auricular trauma.MethodsFrom January 2012 to January 2014, retrospective summary was performed on the 21 cases with the severe auricular trauma and secondary deformity. According to different traumatic conditions, the different operations were adopted.ResultsOf 21 cases, 9 cases were treated with the simple debridement and stitching, 7 cases were repaired with full-thickness skin grafting flap and 5 cases with different kinds of flaps. The wound healed primarily and the good appearances obtained without obvious scars, dislocation and deformation. Among them, 9 cases with part auricle defect needed secondary repair.ConclusionAccording to idea of cosmetic repair of trauma, emergency treatment and cosmetic repair of severe auricular trauma should be treated on the basis of causes of injuries, the location, size, defective shape, application of minimally invasive technology and aesthetic theory and handle of indications to perform the treatments promptly and exactly.

Auricle trauma; Emergency treatment; Cosmetic repair

730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心

姜 疆(1976-)，女，江苏盐城人，副主任医师，博士.

刘 毅, 730050，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心, 电子信箱:liuzhih 20002003@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.006

R622

A

1673-7040(2014)08-0462-03

2014-05-28)