A型肉毒毒素在面部直线形瘢痕修复术中的应用

李卫华, 高玉伟, 孙志成

论 著

A型肉毒毒素在面部直线形瘢痕修复术中的应用

李卫华, 高玉伟, 孙志成

目的探讨A型肉毒毒素在面部直线形瘢痕修复术中应用的合理性和可行性。方法选择2009年3月至2012年3月在我院整形科接受面部瘢痕修复术，术中应用A型肉毒毒素进行局部注射的39例患者作为治疗组；另选取2006年3月至2009年3月在我院整形科接受单纯面部瘢痕切除的42例患者作为对照组。采用国际推荐的OSAS瘢痕评价量表，由两位经验丰富的整形医师对两组患者术前及术后1年的瘢痕情况进行评估，分别从瘢痕颜色、平整度、弹性程度及瘢痕宽度4个方面对瘢痕的整体情况进行评估打分，对每组术前、术后及两组的情况进行对比，进行统计学分析。结果治疗组和对照组术前瘢痕的颜色、平整度、弹性和宽度4个方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后瘢痕的颜色、弹性与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，平整度明显改善，宽度明显缩窄，与术前相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组术后与术前相比瘢痕的颜色、平整度、弹性和宽度均有明显的改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组术后和对照组术后相比，瘢痕颜色更淡、弹性更好、宽度明显缩窄，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论A型肉毒毒素用于面部瘢痕修复后切口两侧注射可以明显改善术后瘢痕的质地，修复效果比较理想，值得在临床上推广应用。

A型肉毒毒素； 面部瘢痕； 瘢痕修复

面部瘢痕严重影响患者的容貌，所以患者要求整形修复的心理十分迫切，尤其是一些直线形瘢痕。对于这类瘢痕的修复，一般采用切除后再重新进行分层缝合的方法，但随着时间的延长，瘢痕会变得越来越宽。目前主要应用A型肉毒毒素治疗额纹、鱼尾纹等动力性皱纹，其机制是麻痹表情肌[1]。由于面部瘢痕的增宽与切口两侧皮肤的张力有关系，所以，于手术切口两侧注射A型肉毒毒素，可以减少皮肤张力，从而预防瘢痕变宽。自2009年3月至2013年9月，我们应用A型肉毒毒素对39例面部瘢痕的患者进行修复，取得了满意的效果。

1 临床资料

选取2009年3月至2012年3月在我院整形科接受面部瘢痕修复术，术中于切口两侧注射A型肉毒毒素的39例面部直线型瘢痕患者作为治疗组。男性14例，女性25例；年龄18～45岁，平均31.6岁。瘢痕部位：额部12例，面颊部18例，下颌颏部9例。另选取2006年3月至2009年3月在我院整形科接受单纯瘢痕切除缝合的42例面部直线形瘢痕患者作为对照组。男性15例，女性27例，年龄18～44岁，平均32.5岁。瘢痕部位：额部13例，面颊部20例，下颌颏部9例。所有患者均知情同意。两组患者男女比例及年龄和发生部位差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者瘢痕为1年以上，均通过一次或分次手术切除。其中治疗组瘢痕平均形成于伤后18.5个月，对照组瘢痕平均形成于伤后18.2个月，两组瘢痕形成时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者无结缔组织或影响结缔组织代谢的疾病，无心、肺、肝、肾等慢性疾病，所有患者资料完整。

2 治疗方法

2.1 手术方法 眶周1 cm以内的瘢痕修复为A型肉毒毒素应用的禁忌证。手术采用含有1∶10万肾上腺素的1%利多卡因局部浸润麻醉。用11号刀片将线形瘢痕完整切除，切口两侧皮下锐性分离，皮下层用5-0可吸收线缝合，皮肤层用5-0尼龙线间断缝合。如果瘢痕长度超过3.0 cm，可以酌情行Z成形术，以进一步减少皮肤张力。缝合手术完成后，治疗组于切口两侧注射A型肉毒毒素(兰州生物制品研究所，100 U/支)，注射总量不超过100 U，根据切口的长度分点进行注射，一般每点注射5 U，两点间隔不小于1.0 cm，注射点距切口边缘1.0 cm。额部除切口两侧注射外，尚需在对侧注射相同剂量的A型肉毒毒素。注射完成后，涂红霉素眼膏，纱布包扎。对照组瘢痕切除缝合完成后，不注射A型肉毒毒素，涂红霉素眼膏后纱布包扎。

2.2 术后治疗 两组患者均在术后24 h进行换药，更换辅料，用双氧水清洗伤口，涂抹红霉素眼膏，显露伤口。5 d后拆线，拆线2 d后伤口用康瑞宝软膏涂抹，每天3次，涂抹3个月。

2.3 术后随访 术后1个月和3个月进行电话随访，术后1年来院复诊，进行照相评估，观察瘢痕情况。

2.4 评价标准 采用国际推荐的OSAS瘢痕评价量表[2]，由两位经验丰富的整形医师对术前及术后1年的瘢痕情况进行评估，分别从瘢痕颜色、平整度、弹性程度及瘢痕宽度4个方面对瘢痕的整体情况进行评估打分。0代表瘢痕颜色淡、平坦、质地软、接近周围正常皮肤，瘢痕为成熟稳定瘢痕；1代表瘢痕颜色粉红、略凸出或凹陷、质地略硬、与周围皮肤有差别，瘢痕为轻度增生；2代表瘢痕颜色发红、凸出皮肤表面、质地硬、与周围皮肤有明显差别，瘢痕为增生性瘢痕。瘢痕的宽度用游标卡尺进行测量。

2.5 统计分析 采用SPSS 11.0统计分析软件，采用t检验比较两组间的得分情况，P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 术后效果 所有患者切口均Ⅰ期愈合，无血肿、感染等情况发生。两组术前瘢痕的颜色、平整度、弹性和宽度4个方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后瘢痕的颜色、弹性与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，平整度明显改善，宽度明显缩窄，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组术前、术后相比，瘢痕的颜色、平整度、弹性和宽度均有明显的改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术后相比，治疗组瘢痕颜色更淡、弹性更好、宽度明显缩窄，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

3.2 不良反应 治疗组39例患者中，2例颞部瘢痕患者术后出现头痛症状，持续7 d，自然消失。1例额部瘢痕患者注射A型肉毒毒素后出现眉下垂，3个月后自然恢复。其余患者术后无明显不适症状。

4 典型病例

患者女性，23岁。颏部外伤后瘢痕18个月，因瘢痕明显影响外观就诊。查体：瘢痕长11.0 cm，宽0.5 cm，红硬，较平坦。患者一般情况好，无心、肺、肝、肾等慢性疾病。在我院整形科门诊接受瘢痕切除，术中注射A型肉毒毒素80 U，术后5 d拆线。术后随访1年，瘢痕颜色、平整度、弹性与周围皮肤几乎一致，瘢痕宽度0.1 cm，瘢痕不明显，效果满意(图1)。

5 讨论

面部整形术后切口瘢痕变宽是目前整形医师所面临的难题。尽管临床上采用了激素瘢痕内注射，外用硅酮类药物，甚至采用放射线治疗等方法，但都很难得到满意的效果。切口两侧的张力是影响切口愈合的一个主要因素，也是引起瘢痕变宽的一个主要原因。面部切口两侧的张力主要是由表情肌收缩产生的，所以,减弱表情肌的力量就可以减轻面部切口两侧的张力。A型肉毒毒素局部注射可以暂时麻痹面部皮下的表情肌，因此，在临床上广泛应用于治疗眼肌痉挛、面肌痉挛、喉痉挛以及面部皱纹等[3]。所以如果在手术切口两侧注射A型肉毒毒素，就可以减轻切口两侧的皮肤张力。Gassner等[4]于猴面部以及人额部切口两侧应用A型肉毒毒素，取得了理想的治疗效果。Wilson[5]和Jablonka等[6]的研究也表明，A型肉毒毒素可以防止面部切口瘢痕变宽。王长慧等[7]应用A型肉毒毒素联合减张压迫法在面部整形美容切口中取得了良好的效果。我们将A型肉毒毒素注射于面部瘢痕切除后的切口两侧皮下，达到了减轻切口张力的效果。由于A型肉毒毒素麻痹表情肌的效果可达6个月，而瘢痕成熟的时间一般也需要6个月，所以，在切口愈合、瘢痕成熟的过程中，应用A型肉毒毒素能够很好的防止切口瘢痕变宽。身体其他部位的体表张力主要由皮肤内弹力纤维收缩产生，因此，A型肉毒毒素应用于躯干、肢体等部位的切口无法取得理想的效果。

表1 瘢痕评估量表结果

瘢痕性状术前对照组治疗组术后对照组治疗组颜色0.8±0.40.8±0.30.7±0.30.5±0.2平整度0.7±0.50.7±0.40.4±0.20.4±0.1弹性1.2±0.21.3±0.31.1±0.10.3±0.2宽度/mm4.2±0.54.3±0.41.9±0.50.6±0.1

图1 颏部瘢痕术中注射A型肉毒毒素治疗前后对比 a.术前 b.术后1年

Fig1 Comparison between preview and postview of Botox A injection during chin scar operation. a. preview. b. postview at 1 year.

有研究表明，A型肉毒毒素对于面部伤口愈合的影响不仅表现在减轻切口两侧皮肤张力方面[8-14]。Lee 等[8]观察了A型肉毒毒素在鼠背部创面愈合过程的作用，发现A型肉毒毒素可减少创面愈合过程中炎性细胞的浸润，增加胶原纤维的密度，还可降低TGF-β1的分泌，创面愈合速度和质量明显高于对照组。Abdallah等[9]研究发现，A型肉毒毒素可以减少创伤愈合过程中跨表皮水分的流失，可以减少肿瘤坏死因子和转换生长因子-β的分泌，表明A型肉毒毒素可以促进创伤愈合，改善愈合后瘢痕的外观。A型肉毒毒素还可以减少创伤愈合过程中胶原的过度沉积，从而避免增生性瘢痕的产生[10]。但Haubner 等[11]研究未发现A型肉毒毒素对体外培养的皮肤成纤维细胞的生长及生长因子的分泌有何影响。Filipovic 等[12]应用A型肉毒毒素1次注射可以产生持续减轻术后伤口痒痛症状。我们曾利用体外细胞培养技术观察了A型肉毒毒素对增生性瘢痕成纤维细胞的影响，发现A型肉毒毒素不仅可以抑制增生性瘢痕成纤维细胞的增殖及胶原蛋白的合成，而且可以诱导增生性瘢痕成纤维细胞的凋亡[13-14]。以上研究结果表明，A型肉毒毒素不仅可以防止瘢痕变宽，还可以改善瘢痕的质地。

术中应用A型肉毒毒素效果好，还是拆线时应用效果更好，这一点尚存争论。我们认为在切口愈合早期注射A型肉毒毒素效果会更好，因为皮肤张力是影响切口愈合的一个重要因素，切口两侧皮肤张力越小，切口的愈合会越好，瘢痕增生就会越不明显。A型肉毒毒素注射点距切口的距离如果过近，可能影响正常的伤口愈合过程；若太远，会使切口两侧的表情肌得不到足够的麻痹。故我们选择距切口1.0 cm的距离进行注射。关于A型肉毒毒素的用量以及注射方法等还需在今后临床工作中进一步探讨与总结。

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ApplicationofBotoxAintherepairoffaciallinearscar

LIWei-hua,GAOYu-wei,SUNZhi-cheng.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheAffiliatedHospitalofLogisticCollegeofCPAPFTianjin,Tianjin300162,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and rationality of Botox A injection in the repair of facial linear scar.MethodsFrom march 2009 to march 2012, 39 cases with facial linear scar as the experimental group were performed the scar resection and Botox A injection and 42 cases with only scar resection from 2006 to 2009 were selected as the control group. The scar color, smoothness, elasticity and width were assessed by two experienced plastic surgeries according to OSAS. The data were analyzed and compared.ResultsThere was no significant difference between the experimental group and the control group before operation (P>0.05). There was also no significant difference between the pre-operation and post-operation in the control group on the scar color and elasticity (P>0.05) except smoothness and width (P<0.05). The post-operation scar in the experimental group was improved obviously. There was significantly statistical difference on the scar color, smoothness, elasticity and width (P<0.05). There was significant difference between the post-operation groups on the scar color, elasticity and width except smoothness (P<0.05).ConclusionBotox A injected in bilateral incision could improve obviously scar texture with a good result. It is worth of spreading in clinic.

Botox A； Facial scar; Scar repair

300162 天津，天津武警后勤学院附属医院 整形科(李卫华，孙志成)；邢台博爱医院 整形科(高玉伟)

李卫华(1971-)，男，河北邢台人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.015

R619.6

A

1673-7040(2014)07-0426-04

2014-03-10)