鼻中隔软骨联合自体真皮组织在鼻综合整形术中的应用

陈晓华， 何晋龙， 于 攀， 洪志坚， 姜会庆

论 著

鼻中隔软骨联合自体真皮组织在鼻综合整形术中的应用

陈晓华， 何晋龙， 于 攀， 洪志坚， 姜会庆

目的探讨应用鼻中隔软骨行鼻尖塑形，并联合采用自体真皮组织隆鼻的临床疗效。方法本组36例求美者均采用鼻小柱开放式切口，应用自体鼻中隔软骨，根据需要做鼻小柱支撑物、鼻尖移植物或鼻中隔延伸移植物；于臀下皱襞处取真皮组织瓣，去除表皮及皮下脂肪，切开真皮，缝合成多层置于鼻背筋膜下，妥善固定。结果36例求美者术后无切口感染裂开及软骨外露，鼻外形自然饱满，鼻尖表现点明显，侧面观弧线圆润。术后随访3个月至2年，切口无明显瘢痕增生，鼻外形无显著变化，效果满意。结论鼻中隔软骨联合自体真皮组织移植是综合鼻整形中的有效方法，值得临床推广应用。

鼻中隔软骨； 自体真皮组织； 隆鼻； 鼻尖整形

随着求美者需求的提高及鼻整形理念的更新，鼻部整形技术得到了不断的发展。目前临床上很多求美者并不是单纯一种性质的鼻部缺陷，如鼻背低平合并鼻尖表现点不足，需采取一种或多种术式结合来达到综合鼻整形的目的[1]。在隆鼻术中，假体隆鼻是较常用的方法[2]，但有求美者因假体置入后，鼻部不自然或者担心其并发症的发生而拒绝使用假体。自2011年8月至2013年9月，我们对36例求美者采用鼻中隔软骨联合自体真皮组织进行鼻尖整形及隆鼻术，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共36例女性求美者,年龄20～42岁。均鼻背低平，鼻尖圆钝，表现点不足，部分求美者合并鼻部短小。其中3例求美者因驼峰鼻同时行截骨矫正术[3]，9例同时行原置入假体取出术。鼻尖材料均为自体鼻中隔软骨。隆鼻材料为自体真皮组织。

2 手术方法

2.1 自体真皮组织的切取 常规消毒铺单，1%利多卡因+1∶20万肾上腺素做局部浸润麻醉。于臀下皱襞[4](臀部与大腿根部交界处)设计至少6.0 cm×4.0 cm的梭形皮肤切口，该处皮肤组织结构松弛，切取后完全可以拉拢缝合，且切口隐蔽。将切下的皮肤组织去除表皮及皮下脂肪，根据鼻背低平的程度将真皮组织切开后缝合成多层，放在抗生素生理盐水纱布中备用(图1，2)。

2.2 鼻中隔软骨的切取 常规消毒鼻腔，行经鼻小柱开放性切口切开皮肤，剪开鼻翼软骨穹窿间的悬韧带，显露鼻中隔软骨，用尖刀片切开软骨膜，剥离子充分游离显露鼻中隔软骨。切取部分适当大小的软骨，注意保留鼻中隔L形支架(图3)。

图1 切取的真皮组织图2 将真皮组织切开后缝合成多层图3 切取的鼻中隔软骨

Fig1 Harvested dermal tissue.Fig2 Suturing the dermis to multilayer.Fig3 The nasal septal cartilage.

2.3 鼻尖整形及隆鼻 ①将切取的鼻中隔软骨按照设计分成1～3片，对于鼻尖圆钝者，将软骨雕刻成形后行盾形置于鼻尖，用6-0 PDS线固定于鼻翼软骨穹窿部适当位置；对于鼻尖低平者，行鼻小柱支撑移植、鼻翼软骨中间脚做塑形缝合或对称缝合；同时伴有鼻部短小者，将适当大小的软骨片设计成鼻中隔延伸移植物，置于鼻中隔前角与鼻翼软骨穹窿之间，PDS线缝合固定。②在鼻背软骨范围内行筋膜下广泛剥离，保证置入体位于鼻背筋膜的深层。将真皮组织瓣平铺于鼻背分离腔隙。一端两侧分别用一根可吸收线缝合做牵引，用直针穿出鼻根部皮肤，然后用皮钉将线打结固定于鼻根处；另一端与鼻中隔前角缝合固定。缝合鼻小柱切口，鼻背热塑板固定包扎，鼻腔内填充凡士林纱布。术后常规口服抗生素3 d。

3 结果

36例求美者术后7 d拆线，伤口愈合好，无切口感染裂开及软骨外露，鼻外形自然饱满，鼻尖表现点明显，侧面观弧线圆润。随访3个月至2年，切口无明显瘢痕增生，鼻外形无明显变化及吸收，鼻尖形态保持完好。求美者满意。

4 典型病例

例1，求美者女性，24岁。自感鼻部外形欠佳要求手术，对假体有排斥心理。术前检查：鼻背部棘状突起，驼峰鼻，鼻头圆钝，鼻尖表现点不足，局部皮肤无红肿及破溃。切取臀下皱襞处真皮组织瓣，大小约为6.5 cm×4.0 cm。用骨凿将突起的鼻骨截除，切除0.2 cm的背侧鼻中隔软骨，然后用骨锉将截骨面锉平。切取鼻中隔软骨，大小约2.3 cm×1.5 cm，保留L形软骨支架。将鼻中隔软骨切成2条，雕刻形成鼻小柱支撑移植物及鼻尖盾牌移植物，分别置于鼻翼软骨内侧脚之间及穹窿部。然后将折叠缝合好的真皮组织按照术前设计置于分离的鼻背筋膜下腔隙内，用可吸收线将真皮组织固定。颏部水平截骨前徙1.3 cm，梯形钛板固定。缝合切口，鼻背热塑板固定包扎，鼻腔填塞凡士林纱布，7 d拆线。术后3个月鼻外形满意，鼻背弧度挺拔自然，鼻尖表现点明显(图4a～d)。

例2，求美者女性，28岁。曾先后两次分别行硅胶和膨体置入隆鼻术，均出现对不同假体的排斥反应，局部透亮、反复发红。术前检查：鼻背低平，鼻背短，鼻尖表现点欠佳，局部皮肤无破溃。切取臀下皱襞真皮组织及鼻中隔软骨，大小分别约为6.0 cm×4.5 cm和2.5 cm×1.6 cm，取出置入的假体，用鼻中隔软骨行鼻中隔延伸移植、鼻翼软骨塑形缝合及鼻小柱支撑，将真皮组织切开缝合成多层后置于鼻背筋膜下，妥善固定。缝合切口后鼻背热塑板固定包扎，鼻腔填塞凡士林纱布，7 d拆线。术后10个月鼻背弧度自然，鼻尖圆润，鼻背得以延长，鼻部皮肤无透亮感，患者满意(图4e～h)。

图4 鼻中隔软骨联合自体真皮组织隆鼻手术前后对比 a.术前正位(例1) b.术后3个月正位(例1) c术前侧位(例1) d.术后3个月侧位(例1) e.术前正位(例2) f.术后10个月正位(例2) g.术前侧位(例2) h.术后10个月侧位(例2)

Fig4 Comparison between preview and postview of the patient with comprehensive rhinoplasty by nasal septal cartilage and autogenous dermis transplantation. a. frontal preview (Case 1). b. frontal preview at 3 months (Case 1). c. lateral preview (Case 1).d. lateral preview at 3 months (Case 1). e. frontal preview (Case 2).f. frontal preview at 10 months (Case 2). g. lateral preview (Case 2). h. lateral preview at 10 months (Case 2).

5 讨论

鼻是位于面部正中最突出的器官，其形态结构对人的容貌有重要影响。东方人和西方人的鼻部结构有明显不同，西方人鼻部多轮廓清晰、立体感明显，要求手术的多为发育过度导致的畸形；而东方人特别是女性的鼻部多为柔和秀气，多因发育不良，如鼻背低平、鼻尖突出不足、立体感差而求助于整形手术治疗[5-6]。自隆鼻术诞生以来，有多种移植物，从皮瓣、肋软骨、髂骨等到目前广泛应用的各种鼻假体[7-8]。假体的优点是易于塑形，置入后鼻外形挺拔。但随着应用的增多也逐渐显露了其缺点，假体为异物，存在排斥、感染等风险；单纯的柳叶形假体仅将鼻背抬高，而忽视了鼻尖的塑形，L形假体可用于支持鼻尖，但却存在鼻尖张力大而导致的假体外露等风险；部分求美者隆鼻术后出现了鼻背发亮，可见假体轮廓，形态不自然等情况，特别是对于鼻短小用假体强行延长的求美者[9-10]。现今的求美者对鼻部塑形的要求往往是全面多样的，且越来越多的人对假体置入有抵触心理，寻找适用的自体组织及其应用方式成为鼻综合整形中备受关注的问题。

鼻中隔软骨是鼻部有力的支持，有硬度可靠、可塑性强、自体移植无排斥反应、软骨易成活且吸收少等特点[11]，其强度高于耳软骨，又不会因取肋软骨而造成创伤，因此，可作为各种鼻尖整形手术的首选材料。自1997年HS Byrd等采用鼻中隔软骨作为移植物控制鼻尖突度及形状，随后该方法大量应用于临床。本组求美者中，切取合适大小的鼻中隔软骨后，可根据需要用于鼻小柱支撑移植、鼻尖移植以及鼻中隔延伸移植，矫正了鼻小柱退缩，抬高了鼻尖，又可使鼻长度增加。东方人鼻部发育虽然不如西方人挺立，但我们在临床手术中发现绝大多数患者的鼻中隔软骨足以用于鼻尖整形，且以往有较多采用鼻中隔软骨进行鼻部修复整形的研究[12-13]。在切取软骨时需注意保留鼻背和尾侧1.0 cm以上宽度的支撑，防止出现鼻中隔塌陷。采用鼻中隔软骨抬高鼻尖或延长鼻部后，无一例出现皮肤变薄穿孔或感染的现象，反映了该软骨良好的相容性。

真皮组织是整形手术中常用的材料。以往有采用人工真皮组织填充鼻部，部分求美者出现排斥、红肿，且吸收明显，从而逐渐少用。自体真皮组织结构致密，在血供差的受区也能够成活，吸收率一般为5%～10%，大部分可以成活[14]。临床常选择腹部、臀部及头皮的真皮作为移植物。其中臀部真皮具有切口隐蔽、真皮的厚度和韧度良好、术后供区外观影响小等优点[15]。修剪真皮时注意去除表皮及皮下脂肪组织，防止囊肿形成及脂肪液化，影响真皮成活。自体真皮组织对于单次或多次假体隆鼻术后，因各种原因要求取出再整复的求美者尤为适用。虽然有很多关于自体真皮组织联合假体置入隆鼻的报道，但完全使用自体真皮组织的研究较少。考虑本组求美者的特定需要，因此，我们进行了单纯使用自体真皮组织进行隆鼻的尝试，发现效果良好。在术前根据鼻背高度及设计的鼻长度切取至少6.0 cm×4.0 cm大小皮瓣，切下的皮肤组织会有一定皱缩，然后将真皮组织行阶梯状多层缝合。注意根据患者鼻部形态仔细塑形多层真皮瓣，以防出现置入后鼻背不自然的现象。采用鼻小柱开放切口沿鼻背筋膜下分离腔隙，置入真皮，根据情况调整真皮组织位置，直至鼻背外形满意为止。在置入真皮后，于鼻根处用皮钉固定真皮，有效地避免了真皮组织的移位下滑。术后随访发现，曾做过假体置入的求美者，在取出假体重新置入真皮组织后，其鼻部外形自然，无透亮及可见真皮轮廓的现象，亦无真皮挛缩变形，术后未有要求再次进行修复整形的求美者。

采用鼻中隔软骨塑造鼻尖及自体真皮组织隆鼻的联合应用，是现代综合鼻整形中的一种可靠手术方法。其不仅给予鼻尖以有力的支撑，同时避免了假体置入的风险。在缝合鼻小柱切口时要严格对位，以免出现切迹。术后用热塑板固定包扎，既可以使真皮移植物与皮下组织贴合紧密，防止积液形成，有利于真皮成活，又能保持鼻部外形；在鼻孔填塞凡士林纱布可防止鼻头及鼻中隔部位出现血肿。术后一段时间的随访可见鼻外形形态自然圆润，鼻尖表现点明显，鼻背弧度挺拔，获得了良好的预期效果。因为移植物全部来自于自身，因此，不会发生免疫排斥的现象，可永久与鼻部组织相容，持久保持鼻整形效果。同时有效解决了假体置入后的相关并发症，消除了求美者对假体置入的心理顾虑。该方法有如下适应证：选择人工材料隆鼻术后出现排异反应的求美者；人工材料隆鼻后鼻背皮肤发红的求美者；不接受人工材料隆鼻的求美者。对于这部分人群，笔者认为鼻中隔软骨联合自身真皮隆鼻的手术方式值得推广应用。完全采用真皮隆鼻的缺点是有一定的吸收，对鞍鼻严重的求美者鼻背高度往往达不到理想效果。因求美者流动性大、术后随访依从性较差，长时间的随访是通过电话进行。虽然全部患者对手术效果满意，但仍需要更长时间来进一步评估。

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Applicationofnasalseptalcartilagecombinedwithautologousdermistransplantationincomprehensiverhinoplasty

CHENXiao-hua,HEJin-long,YUPan,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

ObjectiveTo evaluate clinical effect of the nasal septal cartilage on the nasal tip reshape and autologous dermis on the augmentation rhinoplasty.MethodsThrough the open incision of nasal columella, 36 patients were operated by using nasal septal cartilage as nasal columella support, nasal tip graft or septum extend graft. The dermal tissue flap harvested from gluteal sulcus was removed the epidermis and subcutaneous fat and then was fixed to nasal dorsal fascia after suturing it to multilayer.ResultsAll patients achieved natural nasal contours, obvious tip points, and fruity lateral view without wound infection and dehiscence or cartilage exposure after operations. After 3 months to 2 years following up, all were satisfied with the unchanged nasal contours and concealed scar.ConclusionUsing nasal septal cartilage combined with autologous dermis transplantation for the comprehensive rhinoplasty is an effective method. It deserves wide-spread application.

Nasal septal cartilage; Autogenous dermis; Augmentation rhinoplasty; Nasal tip plasty

全军后勤科研面上项目(CNJ13J006)

210002 江苏 南京，南京军区南京总医院 烧伤整形科(陈晓华，于 攀，洪志坚，姜会庆)；上海时光整形医院(何晋龙)

陈晓华(1982-)，女，江苏连云港人，主治医师.

于 攀，210002，南京军区南京总医院 烧伤整形科，电子信箱：yp52@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.012

R622

A

1673-7040(2014)07-0418-04

2014-03-07)