基于鼻部美学亚单位鼻翼缺损修复术式的选择

黄进军， 戴传昌， 安泽生， 袁继龙， 刘 烨， 陶 琳， 李艳艳

论 著

基于鼻部美学亚单位鼻翼缺损修复术式的选择

黄进军， 戴传昌， 安泽生， 袁继龙， 刘 烨， 陶 琳， 李艳艳

目的参照鼻部美学亚单位的原则，根据鼻翼缺损的大小和毗邻亚单位的缺损，选择鼻翼缺损的修复术式。方法自2011年7月至2013年6月，我们共收治6例鼻翼缺损的患者。其中鼻翼亚单位缺损4例，行耳郭复合组织游离移植；鼻翼合并鼻尖亚单位缺损2例，应用显微外科技术，行逆行颞浅血管供血的耳前皮瓣游离移植，血管蒂与受区邻近的鼻唇沟处角动、静脉吻合。结果本组6例游离组织均成活，随访6～12个月，重建的鼻翼皮肤色泽与周边接近，弹性正常，瘢痕隐蔽。结论大于鼻翼亚单位50%的缺损，用耳郭复合组织游离移植修复；鼻翼合并鼻尖亚单位的缺损，用吻合血管的逆行游离耳前皮瓣修复。

鼻翼缺损； 组织移植； 耳前皮瓣； 显微外科

鼻是面部重要的美学器官，由于先天性畸形、动物咬伤、外伤、肿瘤等原因造成的鼻翼缺损，不仅影响患者容貌美观，而且给其带来一定的心理负担[1]，患者迫切要求通过整形手术重建正常鼻翼外形。自2011年7月至2013年6月，我们收治了6例鼻翼缺损的患者，采用不同的方法进行修复，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共6例。男性2例，女性4例；年龄21～36岁。其中5例为幼时被老鼠咬伤，1例为外伤后瘢痕。鼻翼亚单位缺损4例，行耳郭复合组织游离移植，缺损大小为0.8 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm；鼻翼合并鼻尖亚单位缺损2例，行吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植，缺损大小分别为0.8 cm×1.2 cm和1.0 cm×1.4 cm，鼻尖缺损超过亚单位的50%。

2 手术方法

2.1 耳郭复合组织游离移植 对于鼻翼亚单位缺损，即向前不超出鼻翼沟的缺损，采用耳郭复合组织游离移植。术中按照鼻翼缺损的高度，在残存的鼻翼瘢痕上缘做切口，将瘢痕瓣向下翻转形成再造鼻翼的衬里，受区不用电凝止血，予温盐水纱布压迫止血；按照鼻翼创面的大小，用纸模在同侧耳轮中上极设计楔形移植供区，边缘略超出纸模1.0 mm，在耳轮缘用3-0丝线缝合做牵引线，避免用镊子钳夹组织，全层切取耳郭复合组织，根据需要修剪去除其拟做衬里的皮肤，用于与受区创面嵌合。将耳郭复合组织移植至鼻翼受区后，用6-0普迪思缝线将耳郭复合组织两侧的软骨与创缘皮下组织先固定2针，衬里、皮肤分别间断缝合，皮肤侧线尾留长线，打包加压包扎，鼻孔置支撑管固定。7 d后打开包扎拆线，支撑管坚持填塞1个月。

2.2 吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植 对于鼻翼合并鼻尖亚单位的缺损，采用吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植。术前用多普勒超声血流仪了解颞浅动、静脉及其顶支的走行方向及面动脉、角动脉的位置。切除鼻尖瘢痕，在残存的鼻翼瘢痕上缘做切口，将瘢痕瓣向下翻转形成衬里。按鼻缺损的形状、大小用无菌乳胶手套剪制模片，将模片置于同侧耳轮脚部位设计皮瓣，切缘略超出模片2.0～3.0 mm，先沿设计皮瓣的前缘切开，再按照除皱切口在发际内向上延伸切口5.0～6.0 cm，术中根据受区血管的解剖情况确定皮瓣血管蒂所需的长度，适当向上延长切口，在切口内分离颞浅动、静脉并向远端分离颞浅动、静脉的顶支。鼻缺损受区于缺损鼻翼外侧鼻唇沟处扪及血管搏动后，沿血管搏动做2.0～3.0 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织仔细解剖分离角动、静脉备吻合。皮瓣解剖和受区血管分离完成后，用显微血管夹阻断近端颞浅动、静脉蒂，观察皮瓣血运正常后，切断颞部远端的逆行蒂，将耳前皮瓣移植于受区，用6-0普迪思缝线将皮瓣的软骨与鼻翼创缘皮下组织先固定2针，再将颞浅动、静脉分别与角动、静脉吻合，衬里、皮肤分别间断缝合。供区可直接拉拢缝合，缺损较大时,用植皮或耳后皮瓣转移修复。鼻孔置支撑管固定，7 d后拆线。

3 结果

6例游离组织均成活，重建的鼻翼皮肤色泽与周边接近，弹性正常，瘢痕隐蔽。1例行耳郭复合组织游离移植的患者术后第5天移植组织出现静脉淤血，移植组织呈淡紫色，用细针头针刺皮肤见点状出血，静滴低分子右旋糖酐和丹参后，术后第7天始逐渐缓解，恢复正常。对所有患者随访6～12个月，未见瘢痕增生，鼻孔无挛缩，供区瘢痕隐蔽，耳郭畸形不明显，2例行吻合血管逆行游离耳前皮瓣移植的患者鼻尖皮肤局部色泽略深，但患者满意(图1,2)。

4 讨论

外鼻位于面部正中央突出的部位，其任何一处解剖部位的畸形都明显影响鼻部美学的完整性，在鼻部的整形手术中,重建鼻的各解剖部位对恢复鼻的完整形态至关重要。1985年，GC Burget和FJ Menick将鼻部分为鼻背、鼻侧壁、鼻翼、软三角、鼻尖、鼻小柱等亚单位。Yotsuyanagi等[2]结合东方人外鼻的解剖特点，将鼻部分为眉间区、鼻背、鼻尖、鼻翼等亚单位。美学亚单位间的交界处在鼻轮廓中是正常日光照射下的阴影部分，在交界处做切口能最大限度地掩饰瘢痕，并获取较佳的视觉隐蔽效果[3]。亚单位理论的最佳适用部位是鼻翼、鼻尖这样具有自然弧度的凸出部位，当这些部位的缺损大于亚单位的50%时，重建整个亚单位的效果优于单纯对缺损的修复[4]；缺损小于亚单位的50%时，应尽量保留残存的皮肤[3]，可用鼻唇沟皮瓣修复，如合并其他亚单位缺损，可用皮瓣将两个亚单位同时修复[4]。按照鼻亚单位分区的原则，参照鼻翼缺损的分类[5]，本组患者可分为两类：鼻翼亚单位缺损和鼻翼合并其他鼻美学亚单位的缺损。鼻翼亚单位缺损要求缺损大于鼻翼的50%，向前不超过鼻翼沟；鼻翼合并其他鼻美学亚单位的缺损涉及邻近鼻背、鼻尖甚至鼻小柱的缺损，本组有2例患者为鼻翼合并鼻尖亚单位的缺损，鼻翼缺损均小于亚单位的50%，而鼻尖缺损大于亚单位的50%，故保留部分残存鼻翼，用吻合血管的逆行游离耳前皮瓣修复部分鼻翼，同时再造全部鼻尖。我们的经验是：局限于鼻翼亚单位的缺损，用耳郭复合组织游离移植，切口瘢痕可隐藏在鼻翼沟、鼻面沟处，耳郭复合组织与鼻翼组织的三维形状能相似匹配，术后效果较好；鼻翼合并鼻尖亚单位的缺损，用吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植，可一次性修复鼻尖、鼻翼的缺损，移植组织血供可靠，避免了局部皮瓣修复时缺乏软骨支架的不足，瘢痕较隐蔽，术后形态良好，供区损伤小。

图1 耳郭复合组织游离移植修复左侧鼻翼缺损手术前后对比 a.术前 b.术后1个月图2 吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植修复鼻翼和鼻尖缺损手术前后对比 a.术前 b.术后6个月

Fig1 Comparison between preview and postview of left nasal alar defect repaired with auricular compsite tissue graft. a. preview.b. postview at 1 month.Fig2 Comparison between preview and postview of nasal alar and tip defects repaired with reverse preauricular flap by microsurgical technique. a. preview. b. postview at 6 months.

耳郭复合组织游离移植修复鼻翼缺损已是成熟的手术方式，因耳郭复合组织的皮肤色泽、质地、厚度、解剖结构与鼻翼接近，耳郭软骨的三维形态符合鼻翼的外观，使耳郭复合组织成为鼻翼缺损修复的最理想方法[6]。复合组织为皮肤-软骨-皮肤结构的“三明治”样组织块，受区一般又为瘢痕组织，故确保复合组织移植后的成活对手术技术的要求很高，同时要求缺损区最宽径小于1.5 cm[6]。本组鼻翼亚单位缺损的最大直径小于1.5 cm，同时利用缺损处瘢痕瓣翻转做衬里，都是保证移植组织成活的有利条件。利用局部组织翻转皮瓣形成衬里是鼻缺损修复术的最优选择[7]，在利用瘢痕瓣翻转做衬里时会遇到两种情况，一是瘢痕瓣翻转后皮瓣下缘达不到健侧鼻翼下缘高度，此时需保留耳郭复合组织耳轮缘及凹面一定量的皮肤，弥补瘢痕瓣衬里的不足；另一种是瘢痕瓣翻转后皮瓣下缘超出健侧鼻翼下缘高度，直接去除多余的瘢痕瓣，保留适宜的瘢痕瓣衬里即可。

耳郭组织的血供主要由颞浅动脉和耳后动脉供应，颞浅动脉从耳前腮腺浅叶深面穿出，在面部皮下浅筋膜下向颞部走行过程中，在耳轮脚处发出数支供应耳郭上1/3，因此，可在耳轮脚处设计耳郭复合组织瓣并游离出颞浅动、静脉蒂，制备游离的耳前皮瓣，用于修复鼻翼合并鼻尖亚单位的缺损[8]。游离耳前皮瓣分为顺行游离耳前皮瓣和逆行游离耳前皮瓣。顺行游离耳前皮瓣因受血管蒂的长度限制，常需移植、桥接血管，创伤相对大，手术时间长，手术风险相对增加。逆行游离耳前皮瓣可获取的颞浅血管蒂最长可达6.0 cm，无需切取另外的血管移植，减少了血管吻合的数量，降低了手术风险和缩短了手术时间[9]。角动脉位于鼻唇沟提上唇鼻翼肌深部，血管口径为1.0～2.0 mm，该口径与颞浅动脉的远端口径匹配，但鼻唇沟部的静脉比较表浅，数量2、3支，口径为0.3～0.5 mm，术中需选择口径较粗的1支进行血管吻合[10]。逆行法的手术要点在于角动、静脉的解剖分离，一般角动脉比较容易解剖，角静脉细小、管壁较薄，需精细分离。由于面动脉走行、分布的差异，并非所有面动脉终末支为角动脉，临床会遇到角动脉非面动脉终末支的情况[10]，此时需仔细寻找眼动脉或鼻背动脉分支及其伴行静脉[11-12]。

综上所述，对于大于鼻翼亚单位50%的缺损，可用耳郭复合组织游离移植修复；鼻翼合并鼻尖亚单位的缺损，用吻合血管的逆行游离耳前皮瓣修复，移植组织血运可靠，术后鼻部美学效果良好。

[1] 王 量, 李 喆, 王珍祥, 等. 耳廓复合组织移植修补鼻翼缺损[J]. 中国美容医学, 2010,19(11):1615-1616.

[2] Yotsuyanagi T, Yamashita K, Urushidate S, et al. Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in Orientals[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(1):36-44, 45-46.

[3] 姜 浩, 李青峰, 顾 斌, 等. 鼻缺损修复术中美学亚单位原则的应用[J]. 中华整形外科杂志, 2007,23(1):40-42.

[4] Singh DJ, Bartlett SP. Aesthetic considerations in nasal reconstruction and the role of modified nasal subunits[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,111(2):639-648, 649-651.

[5] 徐 彬, 谭晓燕. 鼻翼组织缺损修复方法的选择[J]. 中国美容整形外科杂志, 2009,20(5):275-278.

[6] 马勇光, 李健宁, 秦荣生, 等. 根据鼻部美容分区选择修复鼻翼缺损方法[J]. 中华医学美学美容杂志, 2005,11(4):212-214.

[7] 王 盛, 尤建军, 王 欢, 等. 鼻缺损修复术中衬里组织的修复[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2013,9(3):150-152.

[8] 钱云良, 章一新, 张余光, 等. 显微移植耳廓复合组织瓣再造鼻翼[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2004,39(11):676-678.

[9] 钱云良, 章一新, 杨 军, 等. 逆行耳前耳廓复合组织瓣显微移植再造鼻亚结构[J]. 中国修复重建外科杂志, 2006,20(12):1186-1188.

[10] 吴 镝, 王新刚, 黄晨煜, 等. 面动脉的解剖学研究及其临床意义[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2006,2(5):256-258.

[11] Lazzeri D, Agostini T, Figus M, et al. LazzeBlindness following cosmetic injections of the face[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(4):995-1012.

[12] Ulug BT, Kuran I. Nasal reconstruction based on subunit principle combined with turn-over island nasal skin flap for nasal lining restoration[J]. Ann Plast Surg, 2008,61(5):521-526.

Repairmethodsofnasalalardefectsbasedonnasalaestheticsubuint

HUANGJin-jun,DAIChuan-chang,ANZe-sheng,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery, 105thHospitalofPLA,Hefei230031,China)

ObjectiveBased on the nasal aesthetic subuint principle, to select reasonable methods for the repair of the nasal alar defects according to the defective size of nasal alar and its adjacent subunit.MethodsRetrospective analysis was carried out on 6 cases with nasal alar defects during July 2011 to June 2013, including 4 cases with defects of the alar subunit which were repaired by auricular compsite tissue graft; the other 2 cases with defects of the alar subunit combined with nasal tip which were repaired with reverse preauricular flap by microsurgical technique.ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months. The reconstructed alars on 6 cases were all survived with good aesthetic results, like excellent color, normal elasticity and concealed scar.ConclusionThe one with more than 50% the alar subunit defect could be repaired with auricular compsite tissue graft; the others with the alar subunit defect combined with subunit defect of the adjacent nasal tip could be repaired with reverse preauricular flap by microsurgical technique.

Nasal alar defect； Tissue transplantation； Preauricular flap； Microsurgery

230031 安徽 合肥，解放军第一○五医院 整形美容外科(黄进军，刘 烨，陶 琳，李艳艳)；上海交通大学医学院附属第九人民医院 整复外科(戴传昌)；大连医科大学(安泽生)；辽宁省人民医院 整形外科(袁继龙)

黄进军(1980-)，男，安徽安庆人，主治医师，博士.

袁继龙，110016，辽宁省人民医院 整形外科，电子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.010

R622

A

1673-7040(2014)07-0411-03

2014-02-16)