“斧头状”随意皮瓣修复面部缺损的临床应用

李泰然， 孟庆延， 冯 葳， 马 靓， 修一平， 张 旭， 钱学义， 张丽艳

论 著

“斧头状”随意皮瓣修复面部缺损的临床应用

李泰然， 孟庆延， 冯 葳， 马 靓， 修一平， 张 旭， 钱学义， 张丽艳

目的探讨“斧头状”随意皮瓣修复面部皮肤缺损的临床应用方法及效果。方法利用面部圆形或椭圆形缺损周围正常皮肤的弹性力学和几何学原理，设计“斧头状”皮瓣，修复缺损直径最大4.5 cm。结果全部“斧头状”皮瓣成活良好，均Ⅰ期愈合；切口瘢痕不明显，无器官扭转和移位，患者对远期效果满意。结论“斧头状”皮瓣具有设计简便、操作简单、血运可靠及旋转后张力分布均匀等优点,值得在临床上推广应用。

斧头状皮瓣； 面部缺损； 修复

面部肿物、瘢痕、创伤性组织缺损等外科手术治疗中时常要面临修复方法的选择,理想的修复方法是能够达到功能和外形的完美统一[1]。面部血供来源丰富，皮下组织有密集的血管吻合网，为应用局部皮瓣转移修复缺损提供了良好的基础条件[2]。自2009年3月至2012年10月，我们应用局部“斧头状”皮瓣修复各种原因导致的面部圆形或椭圆形缺损30例患者，皮瓣全部成活，取得了满意的效果。

1 临床资料

本组患者共30例。男性16例，女性14例；年龄21～75岁。病变部位：鼻唇沟区5例,额、颞部12 例,眼睑周围8 例,面颊部5例。病因：面部恶性肿物21例(鳞癌、基底细胞癌)，瘢痕4例，先天性斑痣4例(唇周2例，额部1例，颞部1例)，外伤1例。缺损直径1.5～4.5 cm。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 切除病损后，缺损皆近似于圆形或椭圆形，在圆形缺损上任一合适位置a点向外延伸，做弧线ab，弧ab稍高于缺损缘，长度约为缺损直径的1.5倍，ab与皮纹、皱褶线尽量保持一致。∠a在45°～60°， ab连线长度约为圆形缺损的直径；再由b点做回切线，∠b在30°～45°, b点高度约在缺损中心至a点连线的1/2处，回切线的长度视皮瓣旋转张力所定。椭圆形缺损设计原理一致，但应以缺损长轴近两极处设计ab弧线，这样利于皮瓣旋转，长度为缺损的2倍。皮瓣蒂部宽度为AB弧线的1/3～1/2，如保留部分皮下蒂可达1/4(图1，2)。

2.2 手术过程 0.5%利多卡因+ 1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉。麻醉后根据病灶的性质及所在部位做圆形或椭圆形切除。距瘤体0.5～1.5 cm做皮肤切口,深到浅筋膜脂肪层,或到肌层,完整切除瘤体(无瘤原则)[3-4],瘢痕、先天性斑痣等紧邻病灶边缘切除。在缺损的邻近处，按设计ab及bc弧做切口线，达深筋膜，在深筋膜浅面向蒂部锐性剥离，边剥离边旋转皮瓣，以无张力覆盖缺损为宜，bc切口线长度可根据皮瓣旋转情况而定。皮瓣旋转后皮下用3-0丝线缝合，皮肤5-0丝线间断缝合，回切点处根据转移幅度形成V-Y推进皮瓣，直接拉拢缝合。为了不影响皮瓣血运，皮下缝合不宜过密。若在蒂部形成“猫耳”畸形,应适当修剪。可根据情况在皮瓣下放置引流条，避免血肿形成，24 h后拔除，包扎时适当加压，有利于血供的建立，并预防皮瓣下积血和积液，确保皮瓣存活。术后禁忌使用止血药。

图1 圆形缺损创面“斧头状”皮瓣设计及转移术后示意图2 椭圆形缺损创面“斧头状”皮瓣设计及转移术后示意

Fig1 Design of axe-shaped flap and transfer of the flap around round defects.Fig2 Design of axe-shaped flap and transfer of the flap around oval defects.

3 结果

术后7～10 d拆线，所有皮瓣成活良好，均Ⅰ期愈合。皮肤恶性肿瘤患者肿瘤切除术后病理检查未发现切缘有残留的癌细胞，随访1年无复发。对所有患者随访1～2年，外观修复均较满意，无明显的色素沉着或色素减退，无明显的瘢痕增生，无面部不对称，眼、耳、口、鼻功能和形态改变。患者对远期效果满意。

4 典型病例

例1，患者女性，27岁，右眉弓部先天性黑痣，紧贴黑痣外缘切除至面部软组织缺损，面积为3.0 cm×2.5 cm。术前右眉弓上病变外侧设计“斧头样”皮瓣，皮瓣长度约为缺损长度的1.5倍，蒂部约为远端的1/3，皮瓣近蒂部保留部分皮下蒂，无张力旋转修复黑痣切除后的缺损区(图3)。效果满意。

例2，患者男性，50岁，右额部基底细胞癌，扩大切除(0.8 cm)后形成圆形缺损，大小为2.0 cm×2.0 cm。术前右额部发际线设计“斧头样”皮瓣，皮瓣长度约为缺损直径的2.0倍，皮瓣蒂部约为远端的1/2，皮瓣近蒂部可根据张力情况保留部分皮下蒂，无张力旋转修复切除后的缺损区(图4)。效果满意。

图3 “斧头状”随意皮瓣修复右眉弓部先天性黑痣切除后缺损前后对比 a.术前 b.术后2个月图4 “斧头状”随意皮瓣修复右额部基底细胞癌切除后缺损前后对比 a.术前 b.术后10 d

Fig3 Comparison between preview and postview of defect after removal of congenital melanotic nevus in the right eyebrow repaired by axe-shaped flap. a. preview. b. postview at 2 months.Fig4 Comparison between preview and postview of defect after removal of basal cell carcinoma in right frontal part repaired by axe-shaped flap. a. preview. b. postview at 10 days.

5 讨论

修复面部创面的原则是既要保障病变组织的彻底切除,又要保证术后的美容效果[5]。对于直径大于2.5 cm的缺损,单纯切除梭形缝合后由于张力较大，会残留较明显的瘢痕,如采用游离皮片移植修复,则存在色泽、质地、厚度等很难与周围皮肤协调一致, 且术后易出现挛缩,导致器官移位继发畸形,美容效果不佳。轴型皮瓣技术要求高，根据缺损区寻找知名血管局限性大，因此，临床应用受到限制。若采用扩张皮瓣法或岛状瓣及游离皮瓣移植修复,未免有些小题大做,而且损伤又大,患者不易接受[6-7]。在这种情况下，国内外整形外科医师们应用各种面颈部的局部随意皮瓣(“斧头状”皮瓣、“风筝”皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、L形皮瓣等)修复创面，不仅方法简单，且美容效果良好[8]。我们采用“斧头状”皮瓣局部转移修复1.5～4.5 cm的圆形或椭圆形面部缺损，均达到了治疗及美容的目的，远期患者认可度佳。

“斧头状”皮瓣本质上属于随意皮瓣，与经典皮瓣比,具有蒂更窄、回切角更尖，弧形边(斧刃)等特点。斧头瓣的蒂部宽度约为经典皮瓣的1/2，其血供来源是靠真皮下血管网及浅筋膜血管网供养，因为面部血运丰富，所以是窄蒂瓣能成活的生物学基础，如能在不影响旋转张力的情况下更多地保留皮下蒂，那么蒂部可以进一步缩窄，这样也使皮瓣的旋转更容易[9-10]。一般经典的皮瓣旋转后会出现“猫耳”畸形，而“斧头”皮瓣由于蒂部更窄、旋转更灵活而不会出现上述情况。

近年来，我们应用“斧头状”皮瓣修复面部圆形或椭圆形缺损(直径1.5～4.5 cm)取得了良好的效果，同时也积累了一些临床经验，总结为以下3点：①一般皮瓣设计大小为缺损的1.5～2.0倍即可有效封闭创面，皮瓣与缺损应在同一个面部分区中，保持面部分区的完整性，否则会影响修复效果[11]。设计皮瓣时不要墨守陈规，完全按照理想的“斧头状”设计，由于面部的特殊位置以遵照美容为主的原则，弧线、回切线或蒂部尽可能与面部皮纹或自然褶皱方向一致，不破坏面部美容单位，可减少张力,术后瘢痕及畸形均不易出现。②切取皮瓣时回切线可根据旋转情况灵活而定，并非一定按照设计切取，这样可以尽可能的保留蒂宽以及减少手术带来的损伤。皮瓣剥离的层次一般在SMAS浅面，应注意避免在面部表情肌下剥离，防止损伤面神经。另外术中操作应轻柔，避免损伤面部正常组织。较大的皮瓣下应常规放置引流条，适当加压包扎，防止皮瓣下积血导致皮瓣坏死或继发感染。③皮瓣的旋转程度由蒂宽决定，蒂的宽度又由回切线的夹角大小决定，蒂越窄旋转越灵活，缝合后皮肤越平整，整体效果越佳，我们应用斧头状皮瓣蒂部最窄约为皮瓣远端的1/4，术后皮瓣完全成活，与国内相关文献报道相符[12]。但在面部窄蒂可能供应的最大瓣面积比例仍无准确且标准的定论。故为保险起见，随着皮瓣的面积增大，应适当的增加蒂宽度，在不影响旋转张力时适当保留近蒂端的皮下组织蒂，而且蒂部的深层血供尤为重要，慎勿破坏[13]。

修复面部缺损时应遵循最基本的两个原则，即简单和美观[14-15]。应用“斧头状”皮瓣修复面部圆形或椭圆形缺损颜色与周围面部组织一致；皮瓣转移后供区瘢痕与皮纹或自然褶皱方向一致,瘢痕不明显。需要注意的是，皮瓣在设计转移时需无张力的转移修复缺损,术中如发现创面周围组织器官或解剖标志出现扭曲或移位畸形,应即时纠正,因为这种畸形术后将持续存在,甚至会越来越明显,影响手术效果。

综上所述，“斧头状”皮瓣在修复面部中等大小的圆形或椭圆形缺损中有简便易行，手术成功率高，远期效果良好等优点，是临床中修复面部缺损较理想的一种手术方法，值得推广。

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Clinicalapplicationofaxe-shapedflapinrepairingfacialdefect

LITai-ran,MENGQing-yan,FENGWei,etal.

(DepartmentofBurn,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo introduce clinical application and effects of axe-shaped flap in repairing facial defects.MethodsUsing elasticity and geometry principle of normal skin around facial round or oval defects, axe-shaped flap was designed to repair defects with 4.5 cm maximum diameter.ResultsAfter operation, all axe-shaped flaps survived and healed primarily without obvious scars and torsion and malposition of organs. All were satisfied with long-term results.ConclusionAxe-shaped is good for repairing the facial defects with these advantages, like simple design and operation, reliable blood supply and uniform force distribution after rotation. it is worth of spreading in clinic.

Axe-shaped flap； Facial defect； Repairing

110016 辽宁 沈阳，沈阳军区总医院 烧伤科

李泰然(1980-)，男，辽宁沈阳人，主治医师，硕士.

孟庆延，110016，沈阳军区总医院 烧伤科，电子信箱：sy-mengqingyan@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.009

R622.1

A

1673-7040(2014)07-0408-03

2014-02-05)