锲而不舍，为患者提供更好的医疗服务

刘志学

初夏的古城南京，柳色如烟，天朗气清。由南京大学医学院附属鼓楼医院心内科主办的江苏省第七届心脏节律管理论坛于2014年6月6日至8日在这里隆重召开，南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科行政副主任、心脏起搏与电生理专业组长、国家卫生和计划生育委员会心血管病介入诊疗技术心律失常培训基地主任徐伟教授出任大会主席。

这次会议闭幕后不久，本刊记者就会议涉及的心电生理和起搏领域的诸多热点话题，独家专访了徐伟教授。

让更多的患者得到更规范、

更先进的治疗

采访前记者了解到，“江苏省心脏节律管理论坛”至今已经走过了7年的历程，因此，徐伟教授首先谈及了历届论坛的办会情况和他对论坛未来发展方向的定位和期待。

徐伟教授回顾说：“今年是这个论坛走过的第7个年头了，回想起来，感触良多。记得2001年我从国外学习归来时，江苏全省起搏器植入绝大部分是以VVI单腔为主；我们鼓楼医院每年仅有一两台双腔起搏器植入手术。这与我在国外接受的生理性起搏理念相差极大。当时很多人认为中国病人太穷，不可能接受双腔起搏器的，因此我首先尝试在科室开展学术讲座，改变大家的起搏理念、同时采用心脏主动固定导线技术，腋静脉穿刺技术，优化手术流程，促使当年心脏科双腔起搏器植入达到了40%……”

谈到这里，徐伟教授欣慰地说：“接下来的两年间，我们鼓楼医院双腔起搏器植入递增至60%到70%。这一变化也触发了我希望为提高江苏省生理性起搏水平做一些事情的想法。于是，从2003年开始，在江苏省人民医院曹克将教授的支持下，我和当时的美敦力华东区经理胡金葵先生一起策划，在省内几乎所有的地市开展了生理性起搏巡讲。2008年，我第一次当选为中华医学会心电生理和起搏分会全国委员后，鉴于当时尚无江苏省起搏电生理专业学术会议，我便萌发了为江苏省起搏电生理同道建立一个交流平台的想法。这一想法获得了当时中华医学会心电生理和起搏分会领导的大力支持，尤其值得我感动的是学会副主任委员曹克将教授。他作为南京医科大学第一附属医院心内科主任，不仅担任大会主席，还作为大会的协办单位全力支持。学会的其他几位领导如陈新教授、王方正教授、张澍教授、黄从新教授、黄德嘉教授、华伟教授等每年均亲临大会作学术讲座。目前，这个论坛已经从最初的起搏技术研讨会发展到现在涵盖了心脏起搏、电生理、药物治疗等心律失常领域，会议的规模也越来越壮大，交流的形式也越来越多样化，不仅获得了广大业内同行的认可，还成为了江苏省心律失常领域的一个品牌会议，有力地推动了江苏省心电生理和起搏事业的发展。”

徐伟教授继续说：“今年的论坛迎来了全国各地30多位顶级起搏电生理专家，他们在两天的时间里和江苏地区的同道们共同交流，传递心律失常领域的新的理念、新的技术；研讨方式包括专家讲座、热点辩论、病例讨论、模拟训练以及卫星会等；授课内容主要包括ICD和CRT植入技术、起搏器故障分析、起搏器并发症处理、心脏电生理检查方法、快速心律失常的射频消融技术。同时，会议还针对心脏植入器械治疗的适应证、生理性起搏的进展、心脏性猝死的防治、房颤及室速射频消融的难点等专题进行了深入交流，并安排了现场模拟操作训练。我们最终的目的，就是让更多的心律失常患者得到更规范的、更先进的治疗……”

据记者了解，心律失常是心血管领域的常见病，也是人类猝死的主要原因，但由于心律失常具有多样性、复杂性和隐匿性，常给临床医生带来一定的困惑。因此，做好心律失常的规范诊疗十分重要。谈及此话题，徐伟教授坦陈：“对于多数内科医师和普通心脏科医师，各种类型心律失常的处理一直是临床工作中的难点。长期以来，不同医院、不同医师在心律失常方面的诊疗水平参差不齐，临床实践中的不规范现象比较常见。为了推进心律失常诊治尤其是介入治疗领域的规范化，由国家卫生主管部门领导、由专业学会组织，参考欧美发达国家的经验，我国建立了心血管病介入诊疗技术心律失常培训基地。我们医院作为首批培训基地之一，长期以来一直强调责任心建设，坚持跟进国内外最新的研究进展，慎重把握各项治疗的适应证，严格遵循公认的规范操作技术，从而实现了规范诊疗水平的不断提高。目前，培训基地采用培训导师负责制，设立若干名指导教师，指导教师负责协助导师监督学员完成各项培训目标。基地学员享受本院住院医师三年制培训待遇，参加科室考勤，培训津贴与考核挂钩。我们改革了原先导管室介入进修机制，研究生普心进修医师不再安排参与心律失常介入诊疗工作和学习，确保基地学员的学习机会；而且，本院的医师和研究生必须在取得学员资格后，方可参与介入诊疗技术的学习与培训。”

华法林在抗凝治疗中的

地位尚无可取代

在采访中徐伟教授还介绍说：“近年来，随着电子、能源、材料以及生物医学工程技术的飞速发展，心脏起搏技术发生了日新月异的变化，心脏起搏器的功能也不断提高，传统的生理性起博理念不断受到挑战。因此在这次论坛上，我就‘起搏理念改变与适应证演变等话题做了专题讲座，我在讲座中谈了我的观点。”

徐伟教授认为，大量的循证医学证据表明：过去我们强调的所谓的生理性起搏并不是真正的生理性起搏，真正生理性起搏是指在确保患者生命安全的基础上，以最接近生理的起搏模式、起搏部位最大限度地恢复患者正常的电激动传导和泵血功能，从而改善患者临床症状、提高患者生活质量。从1997年ACC/AHA/NASPE发布心脏常规起搏适应证指南到2002年、2005年、2008年、2010年、2012年国内外多个权威学术机构如ACC/AHA/HRS/ESC、CASPE分别发布器械植入指南，起搏器植入适应证的变化反映了起搏理念的改变。这主要表现在以下几个方面。第一、从早期挽救生命为主要目的过渡到目前以提高生活质量为主要目的。如高龄患者反复发作性房颤合并窦房结功能低下，即使没有心动过缓的症状，通过起搏器植入辅以抗心律失常药物，可有效缓解患者的房颤发作症状，从而提高此类患者的生活质量。第二、淡化病理或生理概念，强调改善症状；如II度I型房室传导阻滞，过去认为是良性疾病，不需要安装起搏器，但现在只要有相关联的症状，就应当接受起搏器的治疗。第三、关注猝死高危因素，无论是否有症状都要积极干预。如慢性双分支阻滞合并间歇性三度或交替性束支阻滞，此类患者猝死的风险极高，即使无症状，也应接受起搏器治疗。第四、淡化心脏停搏时限概念，强调只要导致心律紊乱，引起症状，就可以植入起搏器。如频发窦性停搏，即使停搏时间小于3秒，如有症状，即可接受起搏器的治疗。希望起搏电生理同道们能够切实领会新指南所反映的起搏理念和精髓，以使更多符合适应证的患者能够从起搏疗法中获益。

另据记者了解，华法林是目前最常用的抗凝治疗药物，但也有专家表示，华法林应用是一把“双刃剑”，因为如果用药过量，患者出血风险就会增加，而服用量少，溶血弱了，就会表现为血栓。近年来新型口服抗凝药的出现也对华法林造成了一定冲击。而徐伟教授在华法林的临床应用方面有着深入的研究，因此，在谈及华法林与新型口服抗凝药物的疗效监测问题时，徐伟教授介绍道：“华法林是最早用于血栓栓塞性疾病的治疗的口服抗凝药物，其发现、发展的历史极富戏剧性。早在1921年，北美很多牧场的牛羊们突然之间变得非常脆弱，一些平素看起来不足以威胁生命的操作，比如阉割或去角，却让它们流血不止而死去。兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德对此进行了调查，发现在这一年，异常温暖的天气使农场储存的牧草——是一种豆科草木犀属植物，俗称‘野苜蓿——大量发霉腐败，因此推测这些发霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障碍，随后在兔子身上进行实验后得到了证实……”

徐伟教授继续说：“随后经过大量基础和临床研究，华法林于1954年被正式批准用于人体的抗凝治疗。经过华法林用作口服抗凝药物带来了血栓栓塞性疾病治疗的革命，而且至今近60年来一直是这一领域的主要治疗药物，医学界也积累了大量临床证据和使用经验，证明其是一种成熟的口服抗凝药。虽然近年开发了一些新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯，目前全球仍有数百万患者在服用华法林。而且，荟萃分析也显示，华法林可使脑卒中的相对危险降低68%，但华法林存在起效慢、治疗窗口窄，需经常化验检测国际标准化比值（INR）等，因此华法林临床应用率不高，INR达标率更加有限。新型口服抗凝药固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食 物相互作用少，具有良好的安全性，近年来IIa因子抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等新型抗凝药已在临床广泛使用。然而，对于机械瓣膜置换术后或者瓣膜性房颤的患者，新型抗凝药尚无适应证。此外，目前新型抗凝药在国内尚未进入医保，对于经济条件较差的患者，华法林仍是首选。临床上华法林使用的经验已有几十年，只要注意监测INR，华法林治疗的安全性和有效性都是非常可靠的。”

“我认为，作为临床上最经典的口服抗凝药物，华法林仍具有极其重要的地位，”徐伟教授强调说，“华法林的适应症范围最广，在瓣膜病、换瓣术后、经济困难、肾功能不全患者中仍是长期抗凝治疗的首选，更便捷的INR即时检测技术还将大大消除华法林使用中的主要缺点，为这一老药带来新的更为强大的生命力，它还将为人类血栓栓塞性疾病的治疗建立更多功勋，尤其对于第三世界、经济欠发达地区的大量患者更是如此。”

学科建设领跑江苏心脏起搏领域

采访前记者还了解到，徐伟教授供职的南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科，是江苏省医学临床重点专科，心脏起搏与电生理专业组在起搏领域，目前拥有国内最大样本量的主动固定螺旋电极导线植入。身兼心脏科的行政副主任和心脏起搏与电生理专业组长，徐伟教授谈起该科室科室近来在心脏起搏与电生理领域的研究情况及主要成就时如数家珍。

据徐伟教授介绍，南京大学医学院附属鼓楼医院的前身为美国基督会资助的、加拿大籍传教士马林医学博士于1892年创建的“基督医院”，经过120年的发展，目前已成为科室设置齐全，技术力量雄厚的一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院。该院心脏科成立于1953年，是江苏省医学临床重点专科、南京市医学重点学科、国家卫生和计划生育委员会心血管疾病介入诊疗技术培训基地（冠心病及心律失常介入）、美国心脏病学院继续教育基地、国家药物临床试验基地、江苏省心血管专科医师进修基地，并为南京大学医学院、南京医科大学及南京中医药大学博士学位授予点及南京大学博士后流动站。鼓楼医院于2004年在国内率先开展心脏选择性部位起搏技术，其中低位房间隔起搏技术和右室间隔部起搏技术均居国内领先水平，分别获江苏省新技术引进一等奖和二等奖；2007年在江苏省牵头开展了有关间隔部起搏的多中心协作研究；2007年在国内率先开展心脏性猝死的一级预防工作，植入了国内首例用于心梗后心脏性猝死一级预防的埋藏式心脏除颤复律起搏器；目前在心脏再同步化治疗心力衰竭和心脏性猝死的一、二级预防工作均居于国内领先地位，其CRT植入工作获得中华医学会心电生理和起搏分会CRT十周年推广普及奖。2010年开始开展的起搏导线拔除技术已超过百例，成功率97%以上，无一例死亡，为来自江苏、上海、浙江、安徽、江西、福建、广东等地区的患者解除了痛苦。2012年由中华医学会心电生理和起搏分会推荐为国内开展导线拔除技术中心。

徐伟教授接着说：“我们心脏起搏与电生理专业组能够常规开展各种心律失常的射频消融治疗及各型起搏器植入手术。在心脏电生理领域，我们医院也是在国内较早开展工作的。在上世纪80年代，马德瓒教授在国内率先开展预激综合征的电生理检查、心外膜标测和无水酒精消融技术，曾获国家科技进步三等奖；上世纪90年代初，我们医院心脏起搏与电生理专业组在江苏省内率先开展了射频消融治疗阵发性室上性心动过速、心房扑动、特发性室性心动过速，目前每年完成射频消融治疗近500例。2003年在省内率先开展肺静脉电隔离技术治疗阵发性房颤，并获江苏省新技术引进二等奖；2005年常规采用三维电生理标测技术治疗阵发性房性心动过速、阵发性及持续性房颤，2009年开展器质性心脏病室速的射频消融治疗。截至目前，我们已经完成了5000余例各种心律失常的介入治疗，成功率98%以上，无一例死亡病例。未来，我们将锲而不舍，继续努力，力争在这些已经取得的成绩的基础上，更上层楼，以期为患者提供更优质的医疗服务……”

专家简介

徐伟，主任医师、医学博士；现任南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科行政副主任、心脏起搏与电生理专业组长、国家卫生和计划生育委员会心血管病介入诊疗技术心律失常培训基地主任；系中青年行业技术学科带头人、中国医师协会心律学专业委员会常务委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程监测工作组成员、国家卫生和计划生育委员会心血管介入诊疗技术规范管理心律失常专家指导委员会委员，国家医学考试中心心血管专科医师考试专家委员会委员，江苏省间隔部起搏俱乐部主任委员、江苏省医学会心血管分会心律失常学组副组长、南京医学会临床电生理分会副主任委员；兼任多家专业学术期刊编委。