Ilizarov技术骨搬移治疗胫骨骨不连并软组织缺损感染

陈 伟，齐新文，张英明，薛 伟

（1.邯郸市中心医院骨科，河北 邯郸 056001；2.遵义医学院第五附属珠海医院骨科，广东 珠海 519100）

严重创伤所致的胫腓骨开放性粉碎骨折常合并软组织损伤或较大缺损。经过初期内、外固定及局部清创等治疗后，由于创口污染严重、局部软组织较重挫伤及骨折端周围血运较差等原因，往往会发生软组织缺损、难以控制的软组织感染及感染性骨不愈合。以往治疗首先覆盖关闭创面如植皮、皮瓣，而后行植骨术等。经历多次手术，患者痛苦并花费大，病程长，常常失去治疗信心，骨髓炎治愈率及骨折愈合率低等。我科2009年10月～2013年2月对13例胫腓骨粉碎性骨折合并软组织缺损、严重感染患者采用Ilizarov技术行骨搬移治疗，一次性完成骨与软组织修复，创伤治疗时间大大缩短，软组织及骨愈合率明显提高，且软组织瘢痕形成较少，取得了较为满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男10例，女3例，年龄20～58岁，平均42.6岁。致病原因：交通伤9例，压砸伤1例，高处坠落伤3例。左侧11例，右侧2例。既往手术次数1～3次，平均2次，包括清创及内、外固定术。均为胫腓骨开放性粉碎骨折合并软组织缺损及感染。13例均为骨折无愈合迹象或骨缺损，3例伴有骨缺损，其余经过清创并去除硬化骨及死骨后均形成骨缺损，缺损长度4～9cm，平均6cm。9例为软组织感染及缺损未超过骨折区远近端，4例为软组织感染及缺损超过骨折区远近端，清创后创面面积为1.0cm×1.5cm～8.0cm 4.0cm。骨折区最长9cm，最短4cm，受伤到采用骨搬移进行治疗时间3周至5个月，平均3.6个月。

1.2 方法

1.2.1 骨搬移手术方法 采用连续硬膜外麻醉或者全麻，麻醉成功后首先对胫腓骨感染创面进行彻底清创，根据局部感染情况部分或全部开放创面，清除感染坏死组织，内外固定物及残存异物，显露骨折粉碎区的远近端。而后无菌护皮膜覆盖创面，重新消毒铺单、更换手术器械进行截骨。去除死骨及硬化骨，将骨折粉碎区远近端截平，测量骨缺损长度。根据骨缺损的长度选择外固定及搬移的方式，截骨后＞6cm缺损采用环形外固定架搬移，＜6cm采用单向外固定架搬移。采用双杆环形外固定延长器或者单臂外固定延长器进行安装比对，在胫骨平台下6cm皮肤处做纵形切口，长约1～2cm，切开骨膜，用神经剥离子从两侧向后方剥离骨膜，通过线锯导板引导线锯环绕胫骨截骨，截断胫骨，分别在胫骨近端及截骨线下方搬移骨上以及胫骨缺损远端打入各2～3枚克氏针或schanz钉，钉和针置入时采用冷处理（刀片切开）而非电钻直接钻入。分别固定在环形外固定架延长杆上或单臂外固定架上，调整好下肢力线 ，尤其调整好踝关节的活动度，注意操作勿损伤或者影响踝及足趾活动的肌腱，保证后期给予新生骨应力时需要的正常行走负重功能。冲洗创口后采用VSD覆盖缺损创面并进行负压引流治疗修复创面。

1.2.2 术后处理 持续负压吸引，相对封闭伤口，待感染得到控制，血常规中白细胞数及中性粒细胞百分比降至正常或接近正常后停用，每周更换VSD1次，引流液常规3天行细菌培养及药敏试验，并按照细菌培养结果给予有效抗生素治疗。2周后拆除VSD并清创软组织缺损处，而后直至创面愈合常规换药治疗，尤其对于针道的护理，每天进行针道周围酒精清洗。术后开始骨搬移时机为1～2周（平均8天），按1mm／d速度按照预定方向搬移截骨后的活动骨块，一天内每6小时搬移1次，每次0.25mm，每2～3周进行1次X线检查，直至对合端对接，了解下肢力线变化及新生骨的矿化，及时调整骨搬移的速度及力线的矫正，术后1周开始行邻近关节活动，2周开始免负重下地行走，3周后开始部分负重行走。等到远近骨折端间隙约1cm左右时对骨折端进行一次清理，清除骨折端增生的肉芽瘢痕组织，使骨折断端骨面新鲜，接近时能充分接触。在X线检查骨折端接触对合后，增加部分负重力量，搬移速度以0.25mm／d继续搬移2周，使接触面进一步加压，刺激断端愈合。待新生骨矿化后，可以逐渐、分时松动部分外固定针夹，增加负重进一步促进骨折愈合。其中1例常规清理断端软组织后仍然未愈合，进行了第2次软组织瘢痕的清理，另1例断端明显硬化者，给予自体髂骨植骨后均坚持负重活动。

2 结果

2.1 13例患者均获7～26个月（平均16.2个月）随访，11例患者对合端自然愈合，其余1例行第2次软组织清理，1例行自体髂骨植骨后坚持负重活动，6个月后愈合。修复骨缺损4～9cm，平均6cm，术后3个月～5个月骨搬移已完成，外固定架平均于术后230天去除。踝、膝关节功能：双下肢等长，膝关节功能正常，踝关节背伸跖屈正常。X线：11例术后5个月，延长上端骨质已开始矿化，骨折对位对线良好。典型病例见图1。

图1 典型病例Figure 1 Typical case

2.2 根据Paley骨性评分标准和功能评分标准［1］，骨性结果为优7例，良3例，中3例，优良率76.9%。功能结果为优6例，良5例，可2例，优良率84.6%。创面情况：早期培养结果最多为耐金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌和铜绿色假单胞菌，给予相应敏感抗生素，于细菌培养阴性后1周停用抗生素，以后病人未出现发热，直至创面愈合未发生局部感染，创面软组织缺损均在骨搬移过程中自然愈合，愈合率100%。

3 讨论

对于骨缺损、感染性骨不连以及慢性骨髓炎的治疗目标是软组织及骨的愈合，感染根治，肢体长度恢复和功能重建［2］。传统治疗是先修复软组织再进行骨的修复和重建，而Ilizarov的骨搬移技术是将自然基础规律、牛顿力学定律、杠杆原理、机械应力刺激的转换、Woff定律等结合矫形手术治愈各类肢体畸形、残障的一门新技术，它可以通过活性组织的牵拉，同时修复软组织与骨组织［3］。基础研究证明，生物力学的缓慢刺激是促进组织再生的主要因素，在生理限度内持续性牵张力，能够激活并保持组织的再生能力，主要通过激活基因表达和调动组织内干细胞及因子活性完成［13］。临床骨搬移治疗疾病在骨愈合速度、治疗时间、手术创伤及并发症发生方面均优于传统治疗［3］。

本组应用Ilizarov技术行骨搬移治疗13例胫腓骨粉碎性骨折合并软组织缺损严重感染患者，骨愈合优良率为76.9%，功能优良率为84.6%。均较国内外专家报道的优良率稍低［1，6，7］。可能原因如下：①本组患者均采用线锯进行骨的截断，可能对于截骨部位以及局部软组织造成了热烧灼伤，影响了局部微环境，导致骨在愈合过程中出现一定的障碍。②本组患者在搬移早期及搬移延长过程中均未进行空隙填充物的放置，可能局部生成的肉芽组织阻碍了骨折的愈合及骨的形成；虽然在后期进行了瘢痕清理，但是未进行常规植骨及促进骨形成因子、促进血管形成因子的应用。③由于技术方面的局限，本组均采用单向搬移，未进行双向搬移，致使对于缺损较长的病例搬移时间也相对延长，各种并发症发生几率增加，影响了骨折的正常愈合。④本组由于医患具体实际情况，并未采用国内外专家［6，9，10］提出的后期行清创、植骨、内固定等方法作为治疗过程中的阶段性措施，来预防和治疗骨愈合不良，也可能影响了骨的正常愈合。

对于皮肤愈合率较高以及感染控制较好可能与我们使用VSD以及严格科学按照细菌培养和药敏实验进行抗生素应用有关，同时通过加强换药以及针道形成时采用冷处理（刀片切开）而避免了针道烧灼对于周围皮肤的破坏，术后针道周围科学的护理，显著降低了针道周围感染率，与国内外专家报道［1，7，8］相比较具有明显的优势。另外，根据曲龙等［11］认为的骨搬运过程中骨再生包括延长部分的牵拉性骨再生及缺损部分引导性骨再生，以及柴明祥等［12］观察到的物理加压和行走中的生理加压，都有利于成骨，再有扶拐活动及部分负重可以通过肌肉的运动来提高全身及局部血液供应量等观点，本组患者均术后1周开始行邻近关节活动，2周开始免负重下地行走，3周后开始部分负重行走。可能也为骨折断端接触后骨折愈合，牵引新骨形成过程中的快速钙化、软组织的愈合良好、感染控制较佳起到一定的促进作用。

对于外固定架的拆除时间，影像学标准为对合端骨性愈合，延长的新生骨正侧位X线上间3～4层连续骨皮质。有专家认为单纯从影像学判断容易造成拆除后，骨折，骨变弯等几率加大。我们为了防止出现并发症，采用早期负重，逐步负重以及在拆除外固定之前最好达到拧松螺钉夹后能够完全负重2个月后再行拆除，拆除后还要保护性行走2周。最后证实并发症较少，达到了预期效果。

本组虽然取得了一定的优良率，但在治疗以及理念上由于病例较少，仍然有许多不足。如进行冷截骨，采用余斌［13］提出的断端置入可以吸收、含有促进骨生成因子的间隔物，清创、植骨、内固定等作为后期治疗过程中的措施之一，采用 MRI及PET－CT等高科技设备精确地进行死骨界面的确定，利用便于携带的外固定器械等，均有待逐步完善。

4 结论

Ilizarov技术骨搬移在治疗胫骨骨折后骨不连及软组织缺损感染可以获得一期手术、缩短治疗病程、避免皮瓣转移等优点，骨与软组织均愈合良好，是一种治疗该类疾患的有效方法。

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