腹腔镜胆囊切除术中转开腹常见原因分析

陈建武

【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因并分析相关病变机制及处理原则。方法 回顾性分析24例腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的临床资料。结果 24例患者中转为开腹手术后手术顺利完成， 术后无明显并发症， 临床症状均消失， 疗效满意。结论 腹腔镜胆囊切除术中转为开腹手术能有效提高手术安全性， 降低手术并发症。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；Calot三角

Analysis of common causes of conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy CHEN Jian-wu. Department of Hepatobiliary Surgery， Wuhan Huangpo District People's Hospital， Wuhan 432200， China

【Abstract】 Objective To investigate the common causes of conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy and to analyze the pathological mechanism and treatment principle. Methods The clinical data of 24 cases with conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed. Results The operation completed successfully after the 24 cases underwent conversion to laparotomy. There were no obvious complications after the operation， and the clinical symptoms were all disappeared. The curative effect was satisfactory. Conclusion The conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy can effectively improve the safety of operation and reduce operative complications.

【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy； Conversion to laparotomy； Calot's triangle

腹腔镜胆囊切除术（LC）以其手术创伤小， 术后恢复快， 治疗总费用低的优点成为胆囊结石、胆囊炎治疗术式的“金标准”， 临床已广泛开展[1]。因患者病情差异及手术者技术水平的不同， 临床有5%～10%的中转开腹率。本院肝胆外科于2012年9月～2014年1月共实行LC 415例， 其中中转开腹24例， 现对其中转开腹的原因及经验教训作如下报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者共415例， 其中诊断为单纯性胆囊结石83例， 胆囊结石伴急性胆囊炎92例， 胆囊结石伴慢性胆囊炎240例。其中男178例， 女237例， 年龄28～77岁， 平均年龄52.5岁， 所有患者经临床症状、体征及腹部B超检查明确诊断。伴有急、慢性胆囊炎者胆囊壁厚度均>4 mm。

1. 2 方法 本组所有患者入院后完善术前常规检查， 对手术指征及禁忌证综合评估后接受LC治疗。术中采用标准3孔或4孔法行LC。首先探查胆囊区粘连情况， 辨认肝十二指肠韧带及胆总管走行轮廓， 建立对病变区域的“第一印象”。在对Calot三角的解剖过程中， 交替进行钝性及锐性分离， 逐步解剖出壶腹变细的部位并显露出胆囊管及胆囊动脉， 依常规程序完成LC手术。术中如发现：①Calot三角严重的水肿粘连；②Calot三角明显的脂肪堆积；③胆囊十二指肠瘘；④Mirizzi综合征导致胆囊胆管瘘；⑤手术野难以控制的出血等状况时， 充分权衡手术风险及术后可能出现的并发症， 对确有必要转变手术方式者果断选择中转开腹手术。

2 结果

本组415例LC手术过程中， 共有24例中转为开腹手术， 分别因Calot三角严重水肿粘连5例， 明显脂肪堆积2例， 胆囊十二指肠瘘2例， Mirizzi综合征2例， 术中出血难以控制13例。除术中出血难以控制导致被迫中转外， 其余均为视术中客观病情而主动中转。24例中转手术均遵循医疗原则对病变进行妥善处置， 术中未出现明显误伤， 术后患者无明显并发症。

3 讨论

腹腔镜技术以其创伤轻微、操作视野广阔、术后康复迅速、护理便捷等优点受到普外科尤其是肝胆外科医生的青睐[2]。手术是一项非常严肃的科学实践， 术者必须站在战略高度上把握手术进程， 将手术的安全性放在第一位。胆囊炎急性期实施LC时， Calot三角因炎性介质的刺激将出现明显的脂肪组织水肿， 胆囊壁因纤维素渗出常与十二指肠及大网膜粘连并使炎性水肿波及后者， 导致正常的解剖结构不易分辨。LC无法像开放手术那样建立真实的立体视觉及触觉， 当胆囊周围组织已有严重水肿， 质地变脆时， 分离及切割时就容易增加对周围组织的损伤机会[3， 4]。当Calot三角有明显的脂肪堆积时， 肝管、胆总管及胆囊动脉均隐藏于脂肪组织深面， 分离脂肪组织时常不易充分显露， 此时当胆管结构有解剖变异时， 比如胆囊管过短或胆囊管汇入右肝管时， 在无法清楚解剖出“三管一壶腹”的情况下， 稍有疏忽就可能造成胆管或血管损伤， 因此术中如果遇此种情形， 中转开腹将更有利于手术的安全。胆囊十二指肠瘘多见于既往胆囊炎症的反复发作， 造成胆囊与十二指肠的致密粘连。当胆囊结石长期压迫胆囊壁或急性炎症引起胆囊壁缺血坏疽时， 易形成胆囊十二指肠瘘。LC手术时如果手术区域并无明显水肿， 往往会将此处病变当成普通粘连， 分离过程中钝性推离或锐性切割均有一定损伤十二指肠的几率。术中发现胆囊十二指肠瘘时， 在LC下缝合关闭瘘口往往不及开放手术处理稳妥[5]。Mirizzi综合征临床少见， 国外文献报道其发生率约占胆道手术的0.7%～1.8%， 多见于胆囊管开口过低或与肝总管并行， 有时周围纤维结缔组织形成封套样结构， 将胆囊管与肝总管一并包裹在内。当胆囊结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管时， 常常压迫肝总管使之狭窄， 甚至形成内瘘， 术前明确诊断较为困难。Mirizzi综合征Ⅱ型或Ⅲ型当瘘口范围大于肝总管周径1/3时， 单纯在LC下行胆囊切除和瘘口缝合修补往往出现术后胆管狭窄， 常需通过开腹施行胆管-空肠Roux-Y吻合术。术中出血是LC被迫中转开腹的主要原因， 常见于在解剖层次不清楚的情况下对组织进行冒然切割， 或是当血管走行出现变异时没有充分预见[6]。作者的体会是在对Calot三角进行解剖分离时， 采取钝性与锐性分离相结合， 以钝性分离为主， 锐性分离为辅， 只要动作轻柔， 用力适中， 分开脂肪结缔组织的同时不至于撕破血管引起出血。另外对分离过程中发现的任何“线样”结构都要充分警惕， 仔细鉴别， 不要冒然切割。

以上针对本院24例LC中转开腹病例的中转原因及其病变机制和处理原则作一简要分析， 旨在归纳LC术中导致中转开腹的常见因素， 对上述因素下中转开腹的必要性进行阐述。作者相信随着外科工作者腹腔镜技术的越来越娴熟， 中转开腹的比例必将越来越低， 同时作者也认为， 经过认真评估LC术中客观情况后， 果断采取中转开腹的策略， 绝不意味着腹腔镜手术的不完美， 更不意味着腹腔镜手术的失败， 它只是一种手术方法的转变， 体现着术者对待LC手术的科学性和严谨性。

参考文献

[1] 谢进喜.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术的临床分析. 微创医学， 2013， 8（01）：99-100.

[2] 王建平， 吴罡， 郭晓军. 腹腔镜切除术治疗急性胆囊炎临床观察及中转原因分析. 中国普通外科杂志， 2013， 22（02）：244-246.

[3] 于爱军， 张学军， 邬淑雁， 等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素Logistic分析. 山东医药， 2011， 51（08）：62-66.

[4] 董擂， 李克军， 程雷， 等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素分析. 腹腔镜外科杂志， 2009， 14（01）：31-32.

[5] 汤晓东， 李浩， 刘双海， 等.腹腔镜胆囊切除中转开腹110例分析. 中国误诊学杂志， 2009， 9（34）：8467-8468.

[6] Le VH， Smith DE， Johnson BL. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in the current era of laparoscopic surgery. Am Surg， 2012， 78（12）：1392-1395.

[收稿日期：2014-06-04]endprint