经wiltse入路动态稳定系统治疗Ⅱ度以内腰椎滑脱症的早期临床疗效分析

明江华 杨斌 赵奇 郑慧丰 陈庆 王钢

腰椎退行性疾患是脊柱外科常见的疾患之一。随着脊柱非融合理念的发展和动态稳定系统的研发，一些腰椎动态稳定系统逐步用于临床。该稳定系统的理念是最大限度地保持病患节段的生理功能，限制非生理性活动，且延缓或减轻相邻节段的退变[1]。由于传统后正中入路椎旁肌的广泛剥离和自动撑开器的强力撑开造成腰背肌的广泛损伤和失神经支配，造成术后腰背僵硬、疼痛等后遗症[2,3]。我们尝试经wiltse入路行腰椎动态稳定系统治疗Ⅱ度以内腰椎滑脱症，并与传统的后方入路比较，观察该入路有无优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究65人，所有患者都存在下腰部疼痛、反复发作病史，25例存在单侧下肢症状和体征；男30人，女35人。年龄22～65岁，平均52.5岁，均为我科2011年1月～2013年1月收治的经X片和MRI证实均为Ⅱ度以内的腰椎滑脱症患者，其中椎弓狭部裂滑脱35例 (含单纯狭部裂8例)，退变性假性滑脱30例；L3滑脱10例，L4滑脱30例，L5滑脱25例。根据手术方式分成传统入路组(n=30)和经Wiltse入路组 (n=35)，所有病例均行单节段腰椎动态稳定系统内固定术，其中行单侧减压 25例。使用的固定系统包括Dynesys系统 (Zimmer公司，美国)20例，Cosmi系统(Ulrich medical公司，德国)20例，Devine-Elrod系统 (奥斯迈公司，中国)25例。

1.2 手术方法

全麻成功后，患者俯卧位，腹部悬空，C臂透视下定位，传统手术入路以病椎为棘突为中心，切口皮肤、皮下，剥离双侧多裂肌，显露双侧关节突，在此不再赘述。经典的wiltse入路是棘旁1.5～2.0cm双切口暴露，我们采用的是改良的Wiltse入路，以病椎为中心作一长4.0～4.5cm后正中切口，进行皮下游离两侧和上下各 2.0～3.0cm，在棘突旁开2.0 cm找出最长肌和多裂肌间隙，以手指钝性剥离，暴露上关节突的外侧缘，电凝剥离上关节突的根部及副突，选择根部与副突的交界点为进针点，与椎体终板平行，与矢状面成30～45°角置钉，透视满意后，无下肢症状的患者直接安装固定杆，有下肢症状和体征的病例结合影像学检查沿此间隙进行椎板和关节突的剥离，行扩大开窗、椎管探查、神经根管扩大减压术，再安装固定杆，彻底止血，放置引流，分层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后5天常规使用抗炎、脱水、激素治疗。术后第2天作双下肢抬腿训练，术后48小时拔除引流管后可逐步练习腰背肌功能锻炼，术后2周可在助行器的辅助下下床行走。

1.4 观察指标

两种入路的切口长度、术中出血、术后引流量，术前、术后1周、术后1、3、6月年腰背部疼痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科学会评分(JOA)、Oswestry功能障碍指数(ODI)。

2 结果

65例患者均得以随访，随访时间6～24个月，平均(12±3.5)月。传统入路组4例术后伤口积血，经穿刺加压包扎后，愈合良好；经wiltse入路组2例伤口皮缘愈合不良，经换药后，愈合良好。两组切口长度、手术时间、术中出血、术后引流量差异有统计学意义。两组术后1、3、6月VAS、JOA、ODI评分与术前比较差异有统计学意义，两组之间1月、3月术后VAS、JOA、ODI评分比较差异有统计学意义，结果参数见表1、2、3。典型病例如图所示。

表1 传统正中入路组与改良wiltse入路的参数比较

表2 传统正中入路组与改良wiltse入路的术前与术后1周评分比较

表3 传统正中入路组与改良wiltse入路的术后评分比较

典型病例：女，60岁，真性滑脱，腰痛伴右侧坐骨神经痛，步行小于100 m。

Wiltse入路

半椎板切除，Cosmic动态固定

3 讨论

3.1 改良wiltse入路的起源

1959年由Watkins首次提出经骶棘突肌和腰方肌间隙的脊柱后外侧入路手术入路[4]，最初用于脊柱融合，尤其腰骶椎滑脱症的治疗。经过近10年的基础研究和临床应用，wiltse等人于1968年对Watkins手术入路进行修正，首次提出多裂肌与最长肌间隙入路[5]，该入路最早采用棘旁双切口，后于1988年由wiltse和spencer将双切口改良为1个正中切口[6]，再分离至棘旁两侧的肌间隙，既美观也便于腰椎的翻修术，最早用于脊柱的融合术。本组采用的是这种改良的Wiltse入路。

3.2 wiltse入路与传统入路优缺点的比较

通过本组的多裂肌与最长肌间隙入路的手术体会我们归纳如下：(1)切口长度：通过本组结果显示，单节段传统入路的切口长度需7～10cm才能充分显露；而经Wiltse入路可作4.0～4.5cm切口，经皮下游离后，切口可根据术中操作要求做上下左右移动，达到了微创美观的要求；(2)暴露：腰部的多裂肌起自腰椎乳突向上一至二个脊柱的棘突发散终止，对脊柱的旋转起一定的作用，该入路经多裂肌与最长肌间隙暴露，可直达上关节外下缘和副突的交点，无需作肌肉和关节囊的剥离，即可将置钉点清晰显露；无需传统入路的多裂肌剥离和撑开，避免了肌肉的损伤和失神经支配，符合微创的理念；(3)置钉点及生物力学分析：传统入路的置钉需剥离关节突显露人字脊，往往造成关节囊的损伤，导致小关节的融合，且置钉时一般与矢状面成15°角，按此方法钉尾的 U形槽或连接杆，往往对关节突有一定压迫，违背了动态非融合的固定理念；而动态非融合的理念是保持小关节的活动，需将钉棒安置于小关节的外侧，Wiltse入路正符合这种理念，我们经标本的操作和本组的临床实践选择上关节的外缘"耳根部"(上关节突的外下缘与副突的交点)作为进针点，解剖标志清晰，且不易变异，同时可加大与脊柱矢状面的外倾角达到 30～45°，可选择长度更长的螺钉。本组Wiltse入路切口的平均长度为4.25cm，L3、L4、L5椎体置钉长度达50～55cm，S1长度达35～40cm，这样既符合动态非融合的生物力学，又增加了螺钉的把持力，为患者早期下床提供生物力学的支持。

3.3 Ⅱ度以内的腰椎滑脱的动态非融合固定，与刚性融合固定探讨

腰椎滑脱的分类和程度目前多以Wiltse-Newman的分类标准而定，腰椎滑脱分类一般分先天性、退变性、狭部裂、创伤性、病理性等五型。临常见的为退变型和狭部裂型，Ⅱ度以内的滑脱为上位椎体的滑移不超过下位椎体的50%。本文入选的为上述两类且符合Ⅱ度以内的病例。Ⅱ度以内的腰椎滑脱症导致的腰腿痛多是由于滑脱节段的非生理性旋转和平移活动引起，多年来，有手术指征的腰椎滑脱症的治疗一直以复位、减压、融合稳定为主[7]，但融合稳定可导致腰椎活动受限及相邻椎间的退变[8]，而动态非融合的弹性固定限制其非生理性旋转和平移活动，且最大限度地保留固定节段的屈伸生理功能，能减缓或减轻相邻节段的椎间退变[9]。我们常用的动态稳定系统都有其适应症和禁忌症，刘先哲[10]等人认为 Dynesys系统适用于腰椎Ⅰ°滑脱，而Ⅱ°及Ⅱ°以上狭部不连或退变性滑脱为其禁忌；同样，von[11]等认为如果复位和矫形需要较大的力一般不适合Cosmic动态系统。然而，临床上对适应症和禁忌症的探索，一直是个动态发展的过程：随着技术的变革和理念的更新，曾经被认为是禁忌症的，可以转变为适应症，但随着适应症的拓展，人们发现了其不足后，适当缩小其适应症。至于Ⅱ°狭部不连的腰椎滑脱应用动态非融合系统是否恰当，有待商榷，因至今尚无有力的循证医学证据证实其为绝对禁忌症。基于动态非融合的众多优点[12]，Hu等[13]对32例腰椎退行性变的患者 (其中包括5例狭部裂腰椎滑脱)，应用 Dynesys动态非融合系统治疗，经过6～23月的随访，早期临床效果令人满意。因此我们尝试对本组65例Ⅱ度以内的腰椎滑脱症患者进行非融合的动态稳定系统进行固定，早期结果显示效果满意；通过两组切口入路的比较，可以看出Ⅱ度以内的腰椎滑脱症行动态非融合稳定系统固定时选择wiltse入路具有切口小、术中出血和术后引流量少、术后康复快等优势，对该固定方式的远期疗效有待进一步跟踪观察。

[1]Morishita Y,Ohta H,Naito M,et al.Kinematic evaluation of the adjacent segments after lumbar instrumentedsurgery:a comparison between rigid fusion and dynamic non-fusion stabilization.Eur Spine J,2011,20(9):1480-5.

[2]Boelderl A,Daniaux H,Kathrein A,et al.Danger of damaging the medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine.Clin Anat,2002,3,15(2):77-81.

[3]明江华，郑慧锋，赵奇.Sextant经皮椎弓根钉棒微创系统治疗胸腰椎骨折：随访评价[J].中国组织工程研究，2013，(48)：8343-8348.

[4]WATKINS MB.Posterolateral bonegrafting for fusion of the lumbar and lumbosacral spine.J Bone Joint Surg Am,1959,4,41-A(3):388-96.

[5]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,Nelson WE.The paraspinalsacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine.J Bone Joint Surg Am,1968,7,50(5):919-26.

[6]Wiltse LL,Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine(Phila Pa 1976),1988,6,13(6):696-706.

[7]Elowitz EH,Yanni DS,Chwajol M,et al.Evaluation of indirectdecompression of the lumbar spinal canal following minimally invasive lateraltranspsoas interbody fusion:radiographic and outcome analysis.Minim InvasiveNeurosurg,2011,10,54(5-6):201-6.

[8]Zencica P,Chaloupka R,Hladí ková J,et al.Adjacent segment degenerationafter lumbosacral fusion in spondylolisthesis:a retrospective radiological andclinical analysis.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2010,4,77(2):124-30.

[9]Coe JD,Kitchel SH,Meisel HJ,et al.NFlex DynamicStabilization System:Two-Year Clinical Outcomesof Multi-Center Study.JKoreanNeurosurg Soc,2012,1,51(6):343-9.

[10]刘先哲，许伟华，叶树楠，等.Dynesys动态稳定系统治疗下腰椎疾病效果观察[J].中华骨科杂志，2013，33(1)：20-25.

[11]von Strempel A.Dynamic posterior stabilization with the cosmic system.Oper Orthop Traumatol,2010,11,22(5-6):561-72.

[12]周子红，程立，殷渠东，等.动态非融合椎弓根螺钉软系统治疗腰椎退变和不稳[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(43)：8109-8112.

[13]Hu Y,Gu YJ,Xu RM,et al.Short-term clinical observation of the Dynesys neutralization system for the treatment of degenerative disease of the lumbar vertebrae.Orthop Surg,2011,8,3(3):167-75.