经皮冠状动脉介入治疗镜像右位心合并不稳定性心绞痛1例

刘传斌，张孝忠

1 临床资料

患者男性，55岁，因“反复胸痛2月”于2009年6月25日入院，患者入院前2月劳累后突感胸骨中下段闷痛不适，伴头晕、出汗，持续约30 min，休息后自行缓解。此后上述症状每天均有发作，性质同前，伴随症状无改变，诱发因素不明确，休息、劳累时均有发作。既往吸烟史30年，20支/日。入院体检：一般情况可，血压128/68 mmHg，心尖搏动位于第5肋间右锁骨中线内0.5 cm处，心浊音界位于右侧胸腔，心率72 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余无特殊异常。心电图示：右位心，ST-T缺血性改变。超声心动图检查：心脏位于胸腔右侧，心尖在右胸腔，心尖向右，心脏的轴线位向右，心房反位，心室左袢，大动脉与心室连接正常，左室舒张功能减低。腹部超声：肝、胆、胰、脾反位。颈动脉超声：左侧颈总动脉粥样软斑形成。X线胸片：心影位于右侧，心尖部指向右下方；胃泡、肝脏位于左侧。初步诊断：①冠心病 不稳定型心绞痛；②内脏转位；③镜像右位心。6月30日行冠状动脉造影检查，见左冠状动脉主干（LM）末段斑块，前降支（LAD）开口及近段狭窄90%，回旋支（LCX）开口及近段狭窄60%（图1），行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。将6F JL4.0 Guiding前端经右窦置于左冠脉开口，沿Guiding置入保护导丝分别保护LAD和LCX，并在LAD病变部位置入3.5×18 mm支架1枚，复查造影示：LAD狭窄消除，LCX开口处及近段狭窄80%（图2）。遂对分叉病变行球囊对吻扩张（图3），复查造影示：LAD残余狭窄0%，LCX病变部位残余狭窄30%（图4），结束手术。术后随访4年，无心绞痛发作。

2 讨论

右位心是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称，一般可分为3型[1]：①真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像，亦称为镜像右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位；②右旋心：心脏位于右胸，心尖虽指向右侧但各心腔间的关系未形成镜像倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损；③心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。右位心是一种罕见的无分流先天性心血管疾病，大约每10 000个新生儿中出现1例[2]。由于右位心较罕见，镜像右位心合并冠心病行PCI治疗的患者较少，个案报道亦少。该患者为镜像右位心合并不稳定心绞痛，造影显示为分叉病变，对其行PCI治疗，在国内报道较少。

图1 冠状动脉造影（左前斜位29°并足位27°，示LAD及LCX病变）

图2 冠状动脉造影（LAD支架置入术后，示LAD狭窄消除，LCX开口处及近段狭窄80%）

图3 冠状动脉造影（对分叉处病变行球囊对吻扩张）

图4 冠状动脉造影（介入治疗操作成功后）

镜像右位心患者降主动脉、左、右冠状动脉的走行在X线透视影像下为正常左位心反向体位投照时的镜像图，因此，在选择投照体位时，左前斜位应改为右前斜位，反之亦然。本例发现左前斜位29°并足位27°能较好的观察镜像右位心LAD、LCX起始部和体部的病变。镜像右位心患者的左窦对应右冠开口，右窦对应左冠开口且右位心易合并其他心脏畸形、血管开口和走行变异，因此，右位心的PCI操作有一定难度，要求术者技术熟练，并有丰富的X线影像学知识。

[1]陈灏珠. 实用内科学[M]. 第13版. 北京:人民卫生出版社,2005:1572.

[2]Elbasheer E,Habib A,Salam A. Primary Angioplasty and Later Elective Multivessel Stenting in a Patient with Dextrocardia: A Case Report and Literature Review[J]. J Invasive Cardiol,2010,22(7):E125-8.