椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效观察

相锋

【摘要】 目的：观察椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：通过观察132例腰椎间盘突出症患者使用椎间孔镜联合臭氧治疗前后腰腿疼痛及肢体功能改善的情况，评价椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效。术前、术后及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度；采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评估腰椎功能改善情况。结果：治愈15例，显效72例，有效37例，总有效率为93.9%。所有患者腰痛VAS评分从术前的（7.16±2.32）分下降到（1.63±1.37）分，差异有统计学意义（P<0.01）；JOA评分从术前（11.71±4.63）分上升到（25.47±3.22）分，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘突出症具有疗效满意、疼痛程度及腰椎功能改善明显、不破坏脊柱的稳定性等优点。

【关键词】 腰椎间盘突出症； 椎间孔镜； 臭氧； 疗效

腰椎间盘突出症是较为常见的疾病，近处来，随着生活工作方式的改变及老龄化社会的到来，腰椎间盘突出症患者逐年增多，其治疗方法也更加丰富，随着人们对生活质量的要求越来越高，微创治疗逐步成为治疗腰椎间盘突出症的首选方法。本院自2012年7月-2013年12月使用椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘突出症患者132例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组132例患者中，男83例，女49例；年龄23～71岁，平均48.6岁；病程7 d～20年。L3/4突出6例，L4/5突出69例，L5/S1突出50例，L4/5及L5/S1双节段突出7例。初次接受手术治疗者117例，术后复发再次手术者15例；合并椎管狭窄无明显间歇性跛行患者52例，下肢感觉异常者93例，肌力下降者48例。术前患者全部采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）评估疼痛程度，采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scales，JOA）评估腰椎功能。

1.2 入选及排除标准 （1）入选标准：患者有明显的腰痛和/或下肢放射痛，经保守治疗6个月效果不佳者；急性腰椎间盘突出有明确神经根损害，有肌力下降和/或皮肤感觉障碍者；CT及磁共振有明确腰椎间盘突出者。（2）排除标准：椎管肿瘤、畸形患者，腰椎滑脱等腰椎不稳患者；有明显椎管骨性狭窄，椎管矢状径小于10 mm且有明显间歇性跛行症状的患者；椎间盘炎、腰椎结核等患者；其他不适合行椎间孔镜手术的患者。

1.3 手术方法 本组患者均使用北京中科恒健国际医学科技有限公司生产的Target Wang第2代椎间孔镜及意大利欧恩兰E30臭氧治疗仪进行治疗。患者全部采用THESSYS技术，根据患者髓核突出的位置、大小及患者情况采用不同入路，一般常用入路有后路椎板间入路、后外侧椎间孔入路或安全三角区入路、远外侧水平入路等[1-2]。以L5/S1椎间盘左侧突出采用左侧椎板间入路为例，术中首先使用C型臂X光机定位，取L5/S1椎间隙正中左侧旁开1.5 cm为穿刺点，常规消毒，铺无菌巾及大单，1%利多卡因注射液局部麻醉，麻醉成功后用18 G（或国产12号）穿刺针垂直穿刺进入椎间盘内，C型臂X光机定位显示：正位针尖在小关节突内侧缘，侧位针尖在椎间隙中后1/3处。注入碘海醇及亚甲蓝9：1混合液3 mL造影染色，透视观察椎间盘的内部结构，了解纤维环是否破裂；同时把髓核染成蓝色，以利于手术中组织的辨认。通过穿刺针置入导针，拔出穿刺针，于穿刺点做一0.7 cm的直切口，沿导针逐级置入扩张套管，置入工作套管，建立工作通道，定位显示工作套管位于椎间隙椎体后缘。连接椎间孔镜影像系统，分次取出已染色的髓核。用双极射频热凝修复损伤的纤维环。退出椎间孔镜，置入穿刺针至椎间盘中后1/3处，用浓度为30 mg/L的臭氧20 mL加压冲击，脱水、固缩髓核。退针至侧隐窝内口处，推空顺利，回抽无出血及脑脊液后，注入浓度为30 mg/L的臭氧10 mL，以减轻神经根水肿和粘连，减轻无菌性炎症。术毕拔针，缝合切口。

1.4 术后处理 术后卧床24 h后带腰围下床活动。静脉滴注广谱抗生素、甘露醇、甲钴胺治疗，术后3 d左右出院。患者术后6周内禁止重体力劳动及剧烈体育锻炼。

1.5 随访及疗效评价 术后分别于1、3、6个月定期随访，评价腰痛、患肢疼痛、麻木、肌力改善情况。临床结果评定采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评估腰椎功能改善情况。改善率=[（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）]×100%，改善率为100%时为治愈，大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。总有效=治愈+显效+有效。如果患者因误诊或随访期间因效果不满意而进行二次手术者均评价为差。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，符合正态分布者比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布者及等级资料采用非参数检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 132例患者中治愈15例，显效72例，有效37例，无效8例，总有效率为93.9%。8例无效患者中2例转为开放式半椎板切除椎间盘髓核摘除术，4例患者行二次椎间孔镜手术，2例患者保守治疗。

2.2 手术前后VAS及JOA评分比较 手术后患者VAS评分较手术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；随时间延长，VAS评分下降趋势明显。手术后患者JOA评分较手术前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）；随时间延长，JOA评分上升趋势明显，见表1。

表1 手术前后患者VAS及JOA评分比较（x±s） 分endprint

时间 VAS评分 JOA评分

手术前（n=132） 7.16±2.32 11.71±4.63

术后3 d（n=132） 2.64±1.81 19.64±3.81

术后1个月（n=132） 1.96±1.66 23.06±3.66

术后3个月（n=132） 1.68±1.49 24.78±3.49

术后6个月（n=132） 1.63±1.37* 25.47±3.22*

*与手术前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的病因 腰椎间盘长期承受体重压力，腰部活动频繁，易造成椎间盘磨损，从而产生退行性变。在日常生活中，腰部用力过度、姿势或体位不正确等，使腰椎间盘受力不当，长期反复的外力造成椎间盘轻微损害，日积月累，会加重椎间盘退变的程度。随年龄增加，椎间盘血液循环逐渐减少，缺血缺氧，损伤后更难以修复。如遇突然腰部外伤，姿势不当，腹内压增高等诱发因素，便可造成腰椎间盘突出。

3.2 腰椎间盘突出引起腰腿疼痛的机制

3.2.1 机械压迫学说 机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。突出的椎间盘压迫神经根，使神经根处于紧张状态，容易损伤，继而发生无菌性炎症和水肿，导致神经根内张力增高，更加加重了肢体疼痛和神经功能障碍的程度。

3.2.2 化学性神经根炎症学说 椎间盘纤维环破裂后，髓核从裂口中溢出。由于神经根无束膜化学屏障，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时释放大量的不同种类的炎症化学因子，因而产生化学性神经根炎症，导致神经根性放射痛。

3.2.3 椎间盘免疫学说 髓核组织是无血管的封闭组织，与周围血液循环无接触，故髓核组织被排除在机体的免疫机制之外。当纤维环破裂后，髓核溢出，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白质成为抗原，从而产生免疫反应。

3.3 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优势 椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术是椎间盘手术治疗的发展趋势，常用技术为YESS技术和THESSYS技术[3-4]。YESS技术是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎间隙内摘除髓核，而THESSYS技术是将工作套管和椎间孔镜置入椎管内摘除突出的髓核[4-6]。YESS技术适用于椎间盘源性腰痛及极外侧型腰椎间盘突出的患者，THESSYS技术适用于旁中央型及椎间孔型椎间盘突出的患者[7]。目前此两项技术均已相对成熟，其适应证也在不断扩大，可采取多种入路对不同部位、不同程度的突出髓核进行摘除。和传统开放性手术相比，使用椎间孔镜治疗术后满意率与腰椎板开窗髓核切除术相当[8]。和椎间盘镜疗效相当，但比椎间盘镜更加微创[9]。使用双极射频对椎间盘、炎性包膜、破裂的纤维环及周围的肉芽组织进行热凝治疗，使纤维环缺损处皱缩，椎间盘内炎性物质消融，即能修复破裂的纤维环，又能消融长入纤维环裂隙内的过敏的神经终末感受器[10]。椎间孔镜的优势：（1）手术切口小，约0.7 cm，患者创伤小、痛苦小，出血少，术后住院及卧床时间短、恢复快[11-12]。（2）手术入路是基于软组织扩张，而不是切开，不破坏脊柱的骨性结构，不破坏椎旁肌肉及韧带，不损害脊柱的生物力学功能，故不会影响脊柱的稳定性，对神经及椎管内结构无损伤，术后不会形成瘢痕[10]。（3）THESSYS技术只对突出的髓核进行摘除，扩张套管及工作套管均不进入椎间盘内，不会加重纤维环的损伤，因而创伤更小。（4）手术在局麻下进行，患者意识清楚，便于医患沟通，减少了麻醉的风险及神经根损伤的几率。（5）即使疼痛缓解不满意，该技术也不会影响采用其他方式进一步手术治疗。（6）手术时间短，操作简单安全，易于掌握学习。

3.4 臭氧治疗腰椎间盘突出症的原理

3.4.1 氧化髓核内的蛋白多糖 臭氧主要作用于髓核，对纤维环和其他组织无任何损伤[13]。臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死、细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低，从而导致水分丢失，髓核体积缩小，从而达到使突出髓核回缩、解除神经根压迫的目的[14]。

3.4.2 抗炎作用 臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子、炎症介质，扩张血管，改善回流，减轻神经根的水肿及粘连，达到抗炎的目的[15]。

3.4.3 镇痛作用 臭氧注射后可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。

综上所述，椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘症目前技术成熟，操作简单，疗效满意，具有手术时间短、住院时间短、创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，是目前较为理想的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。

参考文献

[1]闫家智，林欣，潘海涛，等.经皮椎间孔镜下治疗L5S1腰椎间盘突出症的手术入路选择[J].医学研究杂志，2011，40（12）：52-54.

[2]吴建军，刘春华，陈齐勇，等.经皮侧方入路椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].福建医药杂志，2013，34（2）：123-126.

[3]赵学军，左玲，傅志俭，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：8-12.

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[5]Yeung A T.Minimally invasive disk surgery with the Yeung endoscopic spine system （YESS）[J].Surg Technol Int，1999，8（2）：267-277.

[6]Hoogland T.Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation[J].Surg Technol Orthop and Traumatol，2003，40（5）：55-120.

[7]赵伟，李长青，周跃，等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2012，20（13）：1191-1195.

[8]顾勇杰，陈其昕.经皮内镜下腰椎间盘切除术[J].国际骨科学杂志，2006，27（4）：216-218.

[9]吴小程.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].第三军医大学，2009，30（3）：18-20.

[10]李振宙，吴闻文，侯树勋，等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国微创外科杂志，2009，9（4）：332-335.

[11]赵正旭，何俊，王玮琦，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症40例[J].中医正骨，2010，22（7）：67-68.

[12]高国勇，陈廖斌，镇万新，等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华显微外科杂志，2012，35（5）：423-425.

[13]陈洋，曾德清，万仲贤.臭氧介入治疗颈腰椎间盘突出症临床观察[J].实用医院临床杂志，2006，3（4）：51-52.

[14]俞志坚，何晓峰，陈勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志，2001，10（3）：161-163.

[15]何晓峰，俞志坚，陈勇，等.经皮穿刺O2O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，2003，37（9）：828-829.

（收稿日期：2014-04-24） （本文编辑：蔡元元）endprint

时间 VAS评分 JOA评分

手术前（n=132） 7.16±2.32 11.71±4.63

术后3 d（n=132） 2.64±1.81 19.64±3.81

术后1个月（n=132） 1.96±1.66 23.06±3.66

术后3个月（n=132） 1.68±1.49 24.78±3.49

术后6个月（n=132） 1.63±1.37* 25.47±3.22*

*与手术前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的病因 腰椎间盘长期承受体重压力，腰部活动频繁，易造成椎间盘磨损，从而产生退行性变。在日常生活中，腰部用力过度、姿势或体位不正确等，使腰椎间盘受力不当，长期反复的外力造成椎间盘轻微损害，日积月累，会加重椎间盘退变的程度。随年龄增加，椎间盘血液循环逐渐减少，缺血缺氧，损伤后更难以修复。如遇突然腰部外伤，姿势不当，腹内压增高等诱发因素，便可造成腰椎间盘突出。

3.2 腰椎间盘突出引起腰腿疼痛的机制

3.2.1 机械压迫学说 机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。突出的椎间盘压迫神经根，使神经根处于紧张状态，容易损伤，继而发生无菌性炎症和水肿，导致神经根内张力增高，更加加重了肢体疼痛和神经功能障碍的程度。

3.2.2 化学性神经根炎症学说 椎间盘纤维环破裂后，髓核从裂口中溢出。由于神经根无束膜化学屏障，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时释放大量的不同种类的炎症化学因子，因而产生化学性神经根炎症，导致神经根性放射痛。

3.2.3 椎间盘免疫学说 髓核组织是无血管的封闭组织，与周围血液循环无接触，故髓核组织被排除在机体的免疫机制之外。当纤维环破裂后，髓核溢出，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白质成为抗原，从而产生免疫反应。

3.3 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优势 椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术是椎间盘手术治疗的发展趋势，常用技术为YESS技术和THESSYS技术[3-4]。YESS技术是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎间隙内摘除髓核，而THESSYS技术是将工作套管和椎间孔镜置入椎管内摘除突出的髓核[4-6]。YESS技术适用于椎间盘源性腰痛及极外侧型腰椎间盘突出的患者，THESSYS技术适用于旁中央型及椎间孔型椎间盘突出的患者[7]。目前此两项技术均已相对成熟，其适应证也在不断扩大，可采取多种入路对不同部位、不同程度的突出髓核进行摘除。和传统开放性手术相比，使用椎间孔镜治疗术后满意率与腰椎板开窗髓核切除术相当[8]。和椎间盘镜疗效相当，但比椎间盘镜更加微创[9]。使用双极射频对椎间盘、炎性包膜、破裂的纤维环及周围的肉芽组织进行热凝治疗，使纤维环缺损处皱缩，椎间盘内炎性物质消融，即能修复破裂的纤维环，又能消融长入纤维环裂隙内的过敏的神经终末感受器[10]。椎间孔镜的优势：（1）手术切口小，约0.7 cm，患者创伤小、痛苦小，出血少，术后住院及卧床时间短、恢复快[11-12]。（2）手术入路是基于软组织扩张，而不是切开，不破坏脊柱的骨性结构，不破坏椎旁肌肉及韧带，不损害脊柱的生物力学功能，故不会影响脊柱的稳定性，对神经及椎管内结构无损伤，术后不会形成瘢痕[10]。（3）THESSYS技术只对突出的髓核进行摘除，扩张套管及工作套管均不进入椎间盘内，不会加重纤维环的损伤，因而创伤更小。（4）手术在局麻下进行，患者意识清楚，便于医患沟通，减少了麻醉的风险及神经根损伤的几率。（5）即使疼痛缓解不满意，该技术也不会影响采用其他方式进一步手术治疗。（6）手术时间短，操作简单安全，易于掌握学习。

3.4 臭氧治疗腰椎间盘突出症的原理

3.4.1 氧化髓核内的蛋白多糖 臭氧主要作用于髓核，对纤维环和其他组织无任何损伤[13]。臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死、细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低，从而导致水分丢失，髓核体积缩小，从而达到使突出髓核回缩、解除神经根压迫的目的[14]。

3.4.2 抗炎作用 臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子、炎症介质，扩张血管，改善回流，减轻神经根的水肿及粘连，达到抗炎的目的[15]。

3.4.3 镇痛作用 臭氧注射后可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。

综上所述，椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘症目前技术成熟，操作简单，疗效满意，具有手术时间短、住院时间短、创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，是目前较为理想的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。

参考文献

[1]闫家智，林欣，潘海涛，等.经皮椎间孔镜下治疗L5S1腰椎间盘突出症的手术入路选择[J].医学研究杂志，2011，40（12）：52-54.

[2]吴建军，刘春华，陈齐勇，等.经皮侧方入路椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].福建医药杂志，2013，34（2）：123-126.

[3]赵学军，左玲，傅志俭，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：8-12.

[4]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231.

[5]Yeung A T.Minimally invasive disk surgery with the Yeung endoscopic spine system （YESS）[J].Surg Technol Int，1999，8（2）：267-277.

[6]Hoogland T.Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation[J].Surg Technol Orthop and Traumatol，2003，40（5）：55-120.

[7]赵伟，李长青，周跃，等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2012，20（13）：1191-1195.

[8]顾勇杰，陈其昕.经皮内镜下腰椎间盘切除术[J].国际骨科学杂志，2006，27（4）：216-218.

[9]吴小程.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].第三军医大学，2009，30（3）：18-20.

[10]李振宙，吴闻文，侯树勋，等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国微创外科杂志，2009，9（4）：332-335.

[11]赵正旭，何俊，王玮琦，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症40例[J].中医正骨，2010，22（7）：67-68.

[12]高国勇，陈廖斌，镇万新，等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华显微外科杂志，2012，35（5）：423-425.

[13]陈洋，曾德清，万仲贤.臭氧介入治疗颈腰椎间盘突出症临床观察[J].实用医院临床杂志，2006，3（4）：51-52.

[14]俞志坚，何晓峰，陈勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志，2001，10（3）：161-163.

[15]何晓峰，俞志坚，陈勇，等.经皮穿刺O2O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，2003，37（9）：828-829.

（收稿日期：2014-04-24） （本文编辑：蔡元元）endprint

时间 VAS评分 JOA评分

手术前（n=132） 7.16±2.32 11.71±4.63

术后3 d（n=132） 2.64±1.81 19.64±3.81

术后1个月（n=132） 1.96±1.66 23.06±3.66

术后3个月（n=132） 1.68±1.49 24.78±3.49

术后6个月（n=132） 1.63±1.37* 25.47±3.22*

*与手术前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的病因 腰椎间盘长期承受体重压力，腰部活动频繁，易造成椎间盘磨损，从而产生退行性变。在日常生活中，腰部用力过度、姿势或体位不正确等，使腰椎间盘受力不当，长期反复的外力造成椎间盘轻微损害，日积月累，会加重椎间盘退变的程度。随年龄增加，椎间盘血液循环逐渐减少，缺血缺氧，损伤后更难以修复。如遇突然腰部外伤，姿势不当，腹内压增高等诱发因素，便可造成腰椎间盘突出。

3.2 腰椎间盘突出引起腰腿疼痛的机制

3.2.1 机械压迫学说 机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。突出的椎间盘压迫神经根，使神经根处于紧张状态，容易损伤，继而发生无菌性炎症和水肿，导致神经根内张力增高，更加加重了肢体疼痛和神经功能障碍的程度。

3.2.2 化学性神经根炎症学说 椎间盘纤维环破裂后，髓核从裂口中溢出。由于神经根无束膜化学屏障，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时释放大量的不同种类的炎症化学因子，因而产生化学性神经根炎症，导致神经根性放射痛。

3.2.3 椎间盘免疫学说 髓核组织是无血管的封闭组织，与周围血液循环无接触，故髓核组织被排除在机体的免疫机制之外。当纤维环破裂后，髓核溢出，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白质成为抗原，从而产生免疫反应。

3.3 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优势 椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术是椎间盘手术治疗的发展趋势，常用技术为YESS技术和THESSYS技术[3-4]。YESS技术是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎间隙内摘除髓核，而THESSYS技术是将工作套管和椎间孔镜置入椎管内摘除突出的髓核[4-6]。YESS技术适用于椎间盘源性腰痛及极外侧型腰椎间盘突出的患者，THESSYS技术适用于旁中央型及椎间孔型椎间盘突出的患者[7]。目前此两项技术均已相对成熟，其适应证也在不断扩大，可采取多种入路对不同部位、不同程度的突出髓核进行摘除。和传统开放性手术相比，使用椎间孔镜治疗术后满意率与腰椎板开窗髓核切除术相当[8]。和椎间盘镜疗效相当，但比椎间盘镜更加微创[9]。使用双极射频对椎间盘、炎性包膜、破裂的纤维环及周围的肉芽组织进行热凝治疗，使纤维环缺损处皱缩，椎间盘内炎性物质消融，即能修复破裂的纤维环，又能消融长入纤维环裂隙内的过敏的神经终末感受器[10]。椎间孔镜的优势：（1）手术切口小，约0.7 cm，患者创伤小、痛苦小，出血少，术后住院及卧床时间短、恢复快[11-12]。（2）手术入路是基于软组织扩张，而不是切开，不破坏脊柱的骨性结构，不破坏椎旁肌肉及韧带，不损害脊柱的生物力学功能，故不会影响脊柱的稳定性，对神经及椎管内结构无损伤，术后不会形成瘢痕[10]。（3）THESSYS技术只对突出的髓核进行摘除，扩张套管及工作套管均不进入椎间盘内，不会加重纤维环的损伤，因而创伤更小。（4）手术在局麻下进行，患者意识清楚，便于医患沟通，减少了麻醉的风险及神经根损伤的几率。（5）即使疼痛缓解不满意，该技术也不会影响采用其他方式进一步手术治疗。（6）手术时间短，操作简单安全，易于掌握学习。

3.4 臭氧治疗腰椎间盘突出症的原理

3.4.1 氧化髓核内的蛋白多糖 臭氧主要作用于髓核，对纤维环和其他组织无任何损伤[13]。臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死、细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低，从而导致水分丢失，髓核体积缩小，从而达到使突出髓核回缩、解除神经根压迫的目的[14]。

3.4.2 抗炎作用 臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子、炎症介质，扩张血管，改善回流，减轻神经根的水肿及粘连，达到抗炎的目的[15]。

3.4.3 镇痛作用 臭氧注射后可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。

综上所述，椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘症目前技术成熟，操作简单，疗效满意，具有手术时间短、住院时间短、创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，是目前较为理想的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。

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（收稿日期：2014-04-24） （本文编辑：蔡元元）endprint