止痛四物汤对肾虚血瘀型膝骨性关节炎患者关节液中MMP—3、NO、IL—1的影响

王延涛　凌云　欧阳国容　乔忆莲

【摘要】 目的：观察止痛四物汤对肾虚血瘀型膝骨性关节炎患者关节液中MMP-3、N0、IL-1的影响。方法：将60例符合标准的膝骨关节炎患者按随机数字表法分为两组，每组30例。Ⅰ组患者口服美洛昔康分散片；Ⅱ组患者口服中药止痛四物汤。分别于治疗前、治疗后3周及6周抽取膝关节液检测MMP-3、NO、IL-1的含量。结果：治疗前和治疗3周后两组间的MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗6周后Ⅱ组的MMP-3、NO、IL-1含量均较Ⅰ组下降明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：止痛四物汤能降低肾虚血瘀型膝骨性关节炎患者关节液中MMP-3、NO、IL-1的含量，抑制炎性反应，值得临床推广。

【关键词】 膝骨性关节炎； 肾虚血瘀； 止痛四物汤； 基质金属蛋白酶-3； 一氧化氮； 白细胞介素-1

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），又称为增生性、肥大性或退行性骨关节炎等。该病以膝关节软骨变性、骨质增生为主要病理改变，严重影响中老年人的健康生活。如何抑制膝骨性关节炎的炎性反应并减轻、延缓关节退变是广大临床工作者研究的重点。2012年7月-2013年7月，笔者用中药止痛四物汤治疗肾虚血瘀型膝骨关节炎，观察治疗前、治疗后患者关节液中MMP-3、NO、IL-1含量的变化，评价止痛四物汤的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月-2013年7月符合纳入标准的膝骨性关节炎患者60例，男24例，女36例；年龄40～70岁，平均58.7岁；单侧35例，双侧25例；X线检查结果分级[1]：0级4例，Ⅰ级14例，Ⅱ级31例，Ⅲ级11例；病程3～125个月，平均42.7个月。将患者按随机数字表法分为两组，每组各30例。两组患者的性别、年龄、病程、X线分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 西医诊断标准 参照美国风湿病协会制定的膝骨关节炎诊断标准[2]。（1）膝关节病（就诊前1个月内，疼痛时间>l4 d）；（2）X线示关节边缘骨赘形成；（3）膝关节活动时有摩擦音；（4）膝关节肿胀；（5）膝关节晨僵<30 min；（6）年龄大于40岁。凡具有上述标准中的（1）～（3）条或（1）（2）（4）（5）（6）条者即可诊断膝骨性关节炎。

1.3 中医辨证（肾虚血瘀）标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》、《中医内科学》（高等医药院校教材第6、7版）拟定。主症：膝关节疼痛、肿胀、活动不利，伴有腰膝酸软、头晕、耳鸣等，舌质暗淡或有瘀斑、瘀点，苔少或无，脉细涩。

1.4 X线分级标准 0级：正常；Ⅰ级：轻微骨赘；Ⅱ级：有明显的骨赘形成，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：关节间隙中度变窄，中等量骨赘，软骨下骨硬化；Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，大量骨赘，严重软骨下骨硬化及明显畸形[1]。

1.5 纳入标准 （1）符合美国风湿病协会制定的膝骨关节炎诊断标准；（2）符合中医辨证标准（肾虚血瘀型）；（3）依从性强，能坚持治疗，并签署知情同意书者。

1.6 排除标准 （1）严重心脑血管、肝肾疾病患者；（2）风湿、类风湿关节炎患者；（3）膝部肿瘤、结核或膝关节感染者。

1.7 方法 Ⅰ组患者口服美洛昔康分散片，7.5 mg/次，2次/d；Ⅱ组患者口服中药止痛四物汤，1剂/d。组方如下：丹参20 g、木瓜20 g、熟地黄15 g、秦艽15 g、川芎12 g、延胡索12 g、白芍10 g、当归10 g、羌活12 g、高良姜15 g、干姜8 g、骨碎补6 g、五加皮6 g。两组患者治疗时间均为6周。

1.8 观察指标 由专人采集每一观察对象在治疗前及治疗后的关节滑液，采集时间分别在首次治疗前1天及治疗3周和6周后第2天上午8：00～9：00。对采集的60例患者关节滑液标本统一编号，检测关节滑液中MMP-3、NO、IL-1水平。

1.9 统计学处理 使用SPSS 11.5统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，X线分级比较采用确切概率法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗3、6周后与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3周两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6周Ⅱ组的MMP-3、NO、IL-1含量均较Ⅰ组下降明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

膝骨性关节炎是一种以膝关节软骨退行性病变及关节边缘骨赘形成为特征的慢性关节疾病，多见于中老年人。目前普遍认为膝骨性关节炎的发病因素与年龄、软骨代谢、内分泌、累积性微小创伤、骨内高压症、免疫抑制生物力学及遗传等因素有关。随着年龄的增长，关节软骨不可避免地会发生磨损和退化，导致软骨基质软化、失去弹性，丧失强度，引起关节疼痛和功能障碍。

近年来膝骨性关节炎的炎症表现引发了广泛关注。中滑膜的病理特点是无菌性慢性滑膜炎，IL-1作为最经典的炎性细胞因子，在膝骨性关节炎的发病过程中起着关键作用，是调节炎症的始动因素。IL-1在关节软骨的代谢中有多方面的作用，IL-1可引起软骨基质降解，促进软骨变性；可抑制软骨细胞表型的分化，抑制其增殖、诱导其凋亡；并且还可产生强大的促炎作用，引起滑膜炎症和骨的吸收。OA发生时，在IL-1等细胞因子的作用下，可诱导NO产生。NO是一种广泛存在于生物体内的小分子生理介质，也是一种自由基，由L-精氨酸经一氧化氮合酶（NOS）催化生成，可抑制软骨基质合成，加速软骨基质的降解，诱导软骨细胞凋亡；同时NO作为IL-1的下游产物，还可减少IL-1受体拮抗剂的合成，促进IL-1介导的软骨降解作用[3]。关节液中IL-1水平与骨关节炎软骨的破坏程度呈高度正相关，即关节液IL-1水平越高，关节软骨的病变程度越重，可以作为临床早期诊断KOA的参考性观测指标[4]。基质金属蛋白酶（MMPs）家族构成了细胞外基质降解最重要的蛋白水解系统，能够降解关节组织细胞外基质的所有成分，MMPs是一类重要的细胞外基质降解酶，组织金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor of metalloprotenoases，TIMPs）是其天然抑制剂，它们对维持细胞外基质（extracellular matrix，ECM）的平衡起重要作用。现已知MMPs有20余种，主要可分为胶原酶（MMP-1，8，13），基质溶解素（MMP-3，7，10，11），明胶酶（MMP-2，9）等亚家族，MMPs也参与了关节软骨基质的降解，特别是MMP-3，由于MMP-3对蛋白聚糖有高度的裂解活性，并能激活其他MMPs酶原，加剧骨关节组织的破坏，在骨关节病（osteoarthritis，OA）发病中的作用尤为重要，可作为判断疗效的指标之一[5-6]。endprint

膝骨性关节炎属中医“骨痹”“膝痹”等范畴，普遍认为膝骨性关节炎以肝肾亏虚为本，以气滞血瘀为标，为本虚标实之证。故治疗上必须将补肾法、活血法有机结合而充分发挥治疗作用。中医治疗以辨证论治为根本，本研究通过补肾活血法治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎，通过补肾使肾气旺盛，通过活血使经络通畅，标本兼治，防止病变的发生发展。高文香等[7]研究表明，补肾和活血中药均能抑制滑膜炎症及增生，延缓软骨内胶原的破坏和性质改变，对防止骨关节炎的形成和发展有重要作用。临床和实验研究也发现采用补益肝肾、活血通络等治则组方治疗膝关节骨性关节炎有良好的治疗效果[8]。季卫锋等[9]通过实验研究证实补肾活血方直接对软骨起保护作用，促进软骨修复，其方药具有的抗炎镇痛作用可以直接减轻膝关节骨性关节炎患者的炎性损伤，起到对软骨外结构的调节作用，并发挥间接保护软骨的作用。邵敏[10]通过研究表明补肾活血方对软骨细胞的保护作用的可能途径有显著提高SOD活性，组织自由基的生成；抑制NOS的活性，减少NO的生成，阻止NO、自由基对软骨细胞结构的损伤和破坏。潘细贵等[11]认为补肾活血法防治膝骨性关节炎的作用机制有：（1）改善微循环，降低骨内压；（2）减缓软骨细胞的退变功能；（3）促进软骨细胞增殖及抑制其凋亡；（4）上调激素水平；（5）抑制基质降解酶；（6）抑制滑膜炎症，延缓软骨退变；（7）降低NO水平；（8）提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，清除氧自由基；（9）调节异常的细胞因子水平。

止痛四物汤由丹参、木瓜、熟地黄、秦艽、川芎、延胡索、白芍、当归、羌活、高良姜、干姜、骨碎补、五加皮等13味中药组成。方中丹参活血调经、凉血消痈，为活血化瘀之要药；木瓜舒筋活络，去湿除痹；熟地黄补血滋阴、益精填髓；秦艽祛风湿、止痹痛、舒筋络、流利关节；川芎、延胡索活血行气、祛风止痛；白芍养血柔肝和营；当归补血活血、调经止痛；羌活散寒祛风、胜湿止痛；高良姜、干姜散寒止痛；骨碎补活血续伤、补肾强骨；五加皮祛风湿、强筋骨。诸药配伍，切中病机，具有行气活血、通络止痛、养血温经、补肾强骨的功能。

实验室检查提示两组患者治疗后和治疗前MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3周两组间MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6周治疗组的MMP-3、NO、IL-1含量均较对照组下降明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明止痛四物汤通过抑制炎性细胞因子IL-l和NO释放，能阻断其诱导MMP-3高水平表达，抑制软骨基质的降解，进而减轻及延缓关节损伤，止痛四物汤治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎值得临床推广。本研究选择证型单一、样本数量较少，针对不同证型辨证论治，加大样本量，多次检测关节液中细胞因子进行统计分析，有待进一步研究。

参考文献

[1]陈百成，张静.骨关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2004：1.

[2] Altman R，Asch E，Bloch D，et a1.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee[J].Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.

[3]巫桁锞，李荣亨，钟玉.复元胶囊对兔膝骨关节炎滑膜IL-1β、MMP-13及iNOS表达的影响[J].重庆医科大学学报，2010，35（7）：1004-1009.

[4]袁普卫，刘德玉，杨镇源，等.补肾益气中药与膝骨性关节炎关节液中白细胞介素1及白细胞介素6的表达[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（50）：9391-9394.

[5]刘政君，汲平.MMPs与NO对髁状突软骨破坏作用的研究进展[J].口腔颌面修复学杂志，2009，3（10）：119-121.

[6]夏蓉晖，蔡莉萨，赵绵松.骨关节炎软骨生物标记物的研究进展[J].山西医科大学学报，2011，42（1）：94-96.

[7]高文香，任汉阳，周颖，等.补肾法与活血法治疗兔膝骨关节炎的病理形态学对比研究[J].中医正骨，2000，12（6）：5.

[8]修忠标，潘细桂.补肾活血方对膝骨性关节炎患者关节液中IL-1β、TGF-β1的影响[J].福建中医药大学学报，2013，23（2）：12-14.

[9]季卫锋，施伟峰，陈林，等.补肾活血法防治大鼠膝骨性关节炎的实验研究[J].中国骨伤，2012，25（3）：246-250.

[10]邵敏.补肾活血中药对体外培养软骨细胞SOD、NOS的影响[J].福建中医药，2006，37（4）：48-49.

[11]潘细贵，修忠标，江陟郝.补肾活血法治疗膝骨性关节炎机制的研究进展[J].江西中医药，2009，12（40）：76-77.

（收稿日期：2014-02-06） （本文编辑：蔡元元）endprint

膝骨性关节炎属中医“骨痹”“膝痹”等范畴，普遍认为膝骨性关节炎以肝肾亏虚为本，以气滞血瘀为标，为本虚标实之证。故治疗上必须将补肾法、活血法有机结合而充分发挥治疗作用。中医治疗以辨证论治为根本，本研究通过补肾活血法治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎，通过补肾使肾气旺盛，通过活血使经络通畅，标本兼治，防止病变的发生发展。高文香等[7]研究表明，补肾和活血中药均能抑制滑膜炎症及增生，延缓软骨内胶原的破坏和性质改变，对防止骨关节炎的形成和发展有重要作用。临床和实验研究也发现采用补益肝肾、活血通络等治则组方治疗膝关节骨性关节炎有良好的治疗效果[8]。季卫锋等[9]通过实验研究证实补肾活血方直接对软骨起保护作用，促进软骨修复，其方药具有的抗炎镇痛作用可以直接减轻膝关节骨性关节炎患者的炎性损伤，起到对软骨外结构的调节作用，并发挥间接保护软骨的作用。邵敏[10]通过研究表明补肾活血方对软骨细胞的保护作用的可能途径有显著提高SOD活性，组织自由基的生成；抑制NOS的活性，减少NO的生成，阻止NO、自由基对软骨细胞结构的损伤和破坏。潘细贵等[11]认为补肾活血法防治膝骨性关节炎的作用机制有：（1）改善微循环，降低骨内压；（2）减缓软骨细胞的退变功能；（3）促进软骨细胞增殖及抑制其凋亡；（4）上调激素水平；（5）抑制基质降解酶；（6）抑制滑膜炎症，延缓软骨退变；（7）降低NO水平；（8）提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，清除氧自由基；（9）调节异常的细胞因子水平。

止痛四物汤由丹参、木瓜、熟地黄、秦艽、川芎、延胡索、白芍、当归、羌活、高良姜、干姜、骨碎补、五加皮等13味中药组成。方中丹参活血调经、凉血消痈，为活血化瘀之要药；木瓜舒筋活络，去湿除痹；熟地黄补血滋阴、益精填髓；秦艽祛风湿、止痹痛、舒筋络、流利关节；川芎、延胡索活血行气、祛风止痛；白芍养血柔肝和营；当归补血活血、调经止痛；羌活散寒祛风、胜湿止痛；高良姜、干姜散寒止痛；骨碎补活血续伤、补肾强骨；五加皮祛风湿、强筋骨。诸药配伍，切中病机，具有行气活血、通络止痛、养血温经、补肾强骨的功能。

实验室检查提示两组患者治疗后和治疗前MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3周两组间MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6周治疗组的MMP-3、NO、IL-1含量均较对照组下降明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明止痛四物汤通过抑制炎性细胞因子IL-l和NO释放，能阻断其诱导MMP-3高水平表达，抑制软骨基质的降解，进而减轻及延缓关节损伤，止痛四物汤治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎值得临床推广。本研究选择证型单一、样本数量较少，针对不同证型辨证论治，加大样本量，多次检测关节液中细胞因子进行统计分析，有待进一步研究。

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[11]潘细贵，修忠标，江陟郝.补肾活血法治疗膝骨性关节炎机制的研究进展[J].江西中医药，2009，12（40）：76-77.

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膝骨性关节炎属中医“骨痹”“膝痹”等范畴，普遍认为膝骨性关节炎以肝肾亏虚为本，以气滞血瘀为标，为本虚标实之证。故治疗上必须将补肾法、活血法有机结合而充分发挥治疗作用。中医治疗以辨证论治为根本，本研究通过补肾活血法治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎，通过补肾使肾气旺盛，通过活血使经络通畅，标本兼治，防止病变的发生发展。高文香等[7]研究表明，补肾和活血中药均能抑制滑膜炎症及增生，延缓软骨内胶原的破坏和性质改变，对防止骨关节炎的形成和发展有重要作用。临床和实验研究也发现采用补益肝肾、活血通络等治则组方治疗膝关节骨性关节炎有良好的治疗效果[8]。季卫锋等[9]通过实验研究证实补肾活血方直接对软骨起保护作用，促进软骨修复，其方药具有的抗炎镇痛作用可以直接减轻膝关节骨性关节炎患者的炎性损伤，起到对软骨外结构的调节作用，并发挥间接保护软骨的作用。邵敏[10]通过研究表明补肾活血方对软骨细胞的保护作用的可能途径有显著提高SOD活性，组织自由基的生成；抑制NOS的活性，减少NO的生成，阻止NO、自由基对软骨细胞结构的损伤和破坏。潘细贵等[11]认为补肾活血法防治膝骨性关节炎的作用机制有：（1）改善微循环，降低骨内压；（2）减缓软骨细胞的退变功能；（3）促进软骨细胞增殖及抑制其凋亡；（4）上调激素水平；（5）抑制基质降解酶；（6）抑制滑膜炎症，延缓软骨退变；（7）降低NO水平；（8）提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，清除氧自由基；（9）调节异常的细胞因子水平。

止痛四物汤由丹参、木瓜、熟地黄、秦艽、川芎、延胡索、白芍、当归、羌活、高良姜、干姜、骨碎补、五加皮等13味中药组成。方中丹参活血调经、凉血消痈，为活血化瘀之要药；木瓜舒筋活络，去湿除痹；熟地黄补血滋阴、益精填髓；秦艽祛风湿、止痹痛、舒筋络、流利关节；川芎、延胡索活血行气、祛风止痛；白芍养血柔肝和营；当归补血活血、调经止痛；羌活散寒祛风、胜湿止痛；高良姜、干姜散寒止痛；骨碎补活血续伤、补肾强骨；五加皮祛风湿、强筋骨。诸药配伍，切中病机，具有行气活血、通络止痛、养血温经、补肾强骨的功能。

实验室检查提示两组患者治疗后和治疗前MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后3周两组间MMP-3、NO、IL-1含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6周治疗组的MMP-3、NO、IL-1含量均较对照组下降明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明止痛四物汤通过抑制炎性细胞因子IL-l和NO释放，能阻断其诱导MMP-3高水平表达，抑制软骨基质的降解，进而减轻及延缓关节损伤，止痛四物汤治疗肾虚血瘀型膝骨性关节炎值得临床推广。本研究选择证型单一、样本数量较少，针对不同证型辨证论治，加大样本量，多次检测关节液中细胞因子进行统计分析，有待进一步研究。

参考文献

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[5]刘政君，汲平.MMPs与NO对髁状突软骨破坏作用的研究进展[J].口腔颌面修复学杂志，2009，3（10）：119-121.

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[11]潘细贵，修忠标，江陟郝.补肾活血法治疗膝骨性关节炎机制的研究进展[J].江西中医药，2009，12（40）：76-77.

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