单侧分次椎体成形治疗急性老年性椎体压缩性骨折的临床分析

黄圣升　詹新立　吴华　瞿岱彪　欧阳宇轩　杨景瑞

【摘要】 目的：探讨单侧分次法椎体成形术对急性老年性椎体压缩性骨折的治疗效果。方法：选取2010年11月-2012年5月本院收治的46例（共82椎）急性椎体压缩性骨折的老年患者，所有患者均给予单侧椎体成形治疗，即利用球囊式椎体扩张器，采取单侧分次经皮穿刺的方法，对病椎进行扩张，并于扩张后行骨水泥填充；观察比较手术前后患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）及下腰痛（JOA）评分水平，并比较病锥的前、后缘及中央高度的变化。结果：46例患者的椎体手术均顺利结束，所有患者均未表现出严重并发症。所有患者术后3 d的VAS评分（3.21±0.36）分与术后6个月的（3.78±0.83）分均明显低于术前的（6.83±0.34）分，术后3 d的下腰痛JOA评分（21.58±0.39）分与术后6个月的（20.64±0.95）分均明显高于术前的（16.13±0.46）分，且术后3 d和术后6个月的病椎的前、后缘及中央高度均明显高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），而术后3 d与术后6个月上述各观察指标均无统计学意义（P>0.05）。术后“靶椎”高度再丢失不明显。结论：应用单侧分次椎体成形术治疗急性期老年性椎体压缩性骨折能有效缓解疼痛，提高骨水泥弥散程度及减少椎管内骨水泥渗漏，值得临床推广。

【关键词】 椎体压缩性骨折； 单侧分次椎体后凸成形； 治疗效果

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是由于椎体部位骨量减少而引起的骨组织老化和骨质脆性提高，进而增大椎体骨折的风险，多发于老年群体。随着我国人口结构老龄化趋势的不断加重，急性椎体压缩性骨折的发病率也呈现出逐年增加的趋势。OVCF不仅会导致严重的椎体功能性障碍，还会导致肺功能及胃肠功能受限等，对老年患者的生活质量造成极其不利的影响。传统医学中，这一病症的首选治疗方法为经皮椎体成形术（PVP），但PVP在缓解痛感的同时，并未很好地解决骨折所导致的椎体后凸畸形，并且增大了邻近椎体发生骨折的可能性[1]。Lieberman等[2]于1994年首先报道了球囊椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP），并证实了这一技术对骨质疏松性椎体压缩骨折的良好疗效。本院将单侧分次椎体后凸成形术引入到急性老年性OVCF的治疗过程中，取得非常满意的治疗效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年11月-2012年5月在本院接受治疗的46例（共82椎）急性老年性椎体压缩性骨折患者作为本次的研究对象，所有患者均经X线平片、CT或MRI初步确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折。排除标准：（1）脊髓或神经根发生损害的患者；（2）有手术禁忌或过敏体质的患者；（3）下肢静脉阻塞患者[3]。其中男13例，女33例，年龄70～83岁，平均（75.2±1.7）岁；病程3～14 d，平均（7.5±2.3）d。

患者的病椎位置集中于T4～L5之间，不同位置的椎体个数分别为：T4为1例、T5为1例、T6为3例、T7为3例、T8为2例、T9为4例、T10为1例、T11为3例、T12为16例、L1为17例、L2为6例、L3为5例、L4为3例、L5为3例，且每例患者的骨折椎体不唯一，椎体数量由1～5不等。所有患者均对手术治疗风险保有全面知情权，且自愿参与到本次研究中，符合伦理学原则。

1.2 手术材料及设备 选用天津合成材料研究所研制的丙烯酸树脂（PMMA）骨水泥；手术过程中所需的PKP器械主要包括：骨穿刺针、球囊及导管、压力扩张器、骨水泥填充器、心电监护仪及C型臂X光机。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 在详细检查患者的神经系统及心脑肺功能后，利用X线技术及CT平扫患者的脊椎情况，确定“靶椎”的位置、数量及变形程度，并判定患者是否合并椎管狭窄、是否伴随有除外椎体和椎间盘病变之外的病因所导致的胸、腰背痛。本次研究中，有13例患者合并高血压，4例患者合并糖尿病，2例合并肾结石，无合并椎管狭窄患者；高血压患者在术前均采取相应的降压措施，使血压维持在正常水平。

1.3.2 手术步骤 （1）患者取俯卧体位，于头部两侧固定双手，并在肩部、两侧髂前上棘及腹部垫回形垫，使患者的胸腰椎充分突出，便于手术操作。整个手术过程中始终使用心电监护仪监测患者的各项生命体征变化。（2）根据X线片和棘突压痛初步确定“靶椎”及穿刺点范围，并利用C臂机行椎弓根正位透视，将椎弓根投影处水平外侧1～2 cm处选为穿刺点，做好体表标记。（3）严格进行皮肤消毒处理后铺设无菌巾单，并使用3%利多卡因对患者的穿刺通道行局麻至骨膜。（4）根据C形臂X光机的透视结果，确定穿刺路径及恰当穿刺角度，（一般的穿刺角度多选为20°～30°），在穿刺点处行3～5 mm纵向切口，使用骨穿刺针从椎弓根造影边缘的外1/4处进针，经皮穿刺进入到骨皮质。应确保整个穿刺过程在X线透视视野下完成，使正位透视时骨穿刺针针尖部位进入到“靶椎”的椎弓根内缘范围，侧位透视视野下穿刺针深入“靶椎”椎体。（5）当穿刺针进入椎体1/3处时取出穿刺针芯，保留骨穿刺针套管，常规以空心椎体钻取骨组织做病理检查，并用骨水泥填充器上下数次使通道保持光滑。（6）在C型臂X线机的透视视野下，将连有压力泵的球囊套件沿套管缓慢推入椎体，当球囊的2个金属标记均出现于套管外时停止推进，并缓慢调节压力泵的压力至18～20 kPa，维持2～3 min后归零，退出球囊套件。（7）使用专用注射器将搅拌好的低黏稠骨水泥注入骨水泥填充器，通过填充器向椎体内注入骨水泥。若未出现渗漏现象应加快注射速度，使骨水泥填充质量更好；若在X光机的观察视野下显示骨水泥渗漏，则应立即停止注射，并记录骨水泥注入量。骨水泥注射量参考值为：胸椎每个“靶椎”的骨水泥填入量为3～4 mL，腰椎每个“靶椎”填入骨水泥的容量为5～7 mL。（8）当骨水泥处于凝固的临界状态时，取出骨水泥填充器和穿刺套管，缝合手术切口，并使用无菌敷料覆盖；患者继续保持俯卧体位8～10 min至骨水泥完全固化后，手术完毕。术后观察10～20 min，待患者的生命体征平稳、下肢运动和感觉无异常后返回病房。endprint

1.3.3 术后处理 患者术后给予吸氧及心电图监测2 h，并嘱患者卧床休息24 h；次日可指导患者在佩戴腰围的情况下进行下肢训练，鼓励患者下床活动。术后第4天复查脊柱正侧位X线片，若未表现出明显异常情况，则可安排出院。如有异常应对“靶椎”部位行CT复查。所有患者术后均给予口服阿仑磷酸钠治疗，且术中、术后不使用抗生素。出院后佩戴腰围2个月，并嘱其按时返院复诊。

1.4 观察指标 观察比较所有患者术前、术后3 d及6个月的VAS、下腰痛JOA评分，椎体前、后缘及中央高度等指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，不符合正态分布时采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中所有患者均顺利完成手术，手术时间为（37.6±13.2）min/单椎，术中均未发生神经脊髓损伤、大出血或球囊破裂等严重症状，平均每个椎体的骨水泥填充量为（3.12±1.64）mL。对并发症的发生情况进行分析可知，所有患者均未进行输血，有2例患者表现出呛咳，术后胸片复查未表现出病理性异常，可能是骨水泥的异味引起的应激性呼吸道反应；2例出现血压轻度下降，且术后血压水平恢复正常，未发生其他较严重的并发症。术后病理结果显示，所有患者均符合骨质疏松性骨组织改变，手术有效率为100%。

术后对“靶椎”进行正侧位X线片复查，结果显示共有10个椎体发生不同部位的骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏1例，针道逆向渗漏3例，椎体前渗漏2例，椎旁静脉渗漏4例，总渗漏率12.2%（10/82）。由随访结果可知，6例患者发生邻近椎体骨折，这6例患者在接受相应治疗后，病情均得到良好恢复。

本次研究结果表明，患者术后3 d和6个月的VAS评分明显低于术前，JOA评分、前后缘高度及中央高度均明显多于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

图1～2为73岁女性患者手术前后椎体的正侧位X线片结果，在入院前患者感受到持续性的腰背痛，产生痛感4 d后入院。图1～2表明，患者术前的L1椎体骨小梁稀疏、椎体压缩性骨折，后凸畸形明显。图3～4为L1椎体行单侧（左侧）PKP术后6个月的X线片示骨水泥弥散均匀、椎体高度恢复明显。

3 讨论

3.1 PKP的优势分析 （1）保守治疗具有明显的疗效延后性，患者的痛感无法得到即时缓解，生活质量低下，大多数患者由于强烈痛感缺乏有效的床下锻炼，长期卧床极易导致下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等严重骨折并发症[4]。而PKP手术治疗的患者在术后1～2 d后疼痛症状得到有效改善，可开始下地活动并进行针对性的下肢训练。有学者认为，患者一旦确诊为OVCF，即可行PVP或PKP治疗[5]。（2）罹患急性椎体压缩性骨折的人群多为高龄患者，患者的骨质普遍较差，内固定手术容易出现内置物脱出，钉棒系统的脊椎矫正治疗也会增大邻近椎体的骨折几率；且患者的身体机能衰竭现象明显，开放治疗的麻醉及手术风险较大，患者的生命安全无法得到良好保证。（3）PKP是在PVP基础上发展而成的新型脊柱微创技术，PKP能够利用球囊扩张使“靶椎”高度恢复正常，很好地纠正急性脊柱后凸畸形[6]。球囊扩张还能有效减小骨水泥推注所产生的压力，在一定程度上降低骨水泥渗漏的发生几率。

3.2 PKP术的注意事项

3.2.1 PKP的病例选择 有研究表明，对病程≤3周的OVCF患者应用PKP术治疗，患者的VAS评分、椎体高度恢复、脊柱后凸畸形矫正等指标的改善程度均明显大于病程超过3周的患者[7]。但这一结论缺乏对照结果，仍有待进一步证实。在治疗过程中应尽量选择症状明显、发病时间≤2周的急性OVCF患者。同时，术前应确诊患者的痛感来源于OVCF，并采取X线片及CT技术进行全身常规检查，确认其是否合并其他疾病[8]。

笔者认为，当患者的椎体后壁表现为明显不完整时，应用PKP术治疗极易发生骨水泥椎管渗漏，且骨折骨块也会由于球囊扩张而对椎管神经造成挤压。另外，当患者的椎体压缩程度超过80%的患者，也应慎重考虑行PKP。因此，发生椎体爆裂性骨折或年龄<64岁患者，应在全面考量后确定是否进行PKP治疗。

3.2.2 PKP的术中体位及麻醉 本研究组患者均在局部穿刺通道渗入麻醉下行PKP，这一麻醉方式的优点在于，能够在穿刺定位、球囊扩张及骨水泥推注等关键手术过程中与患者进行有效沟通，使医生及时、准确地了解患者的诉求，在保证患者安全的前提下作出必要调整，甚至终止手术。同时，正确的术中体位能够使胸腰椎轻度过伸，为“靶椎“复位及球囊扩张复位等提供便利条件。本研究中所有患者采取俯卧体位，并在肩部、两侧髂前上棘及腹部垫回形垫，是临床行PKP的常用手术体位。

3.2.3 单、双侧PKP比较 大量临床研究表明，单侧与双侧PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均安全有效，单侧与双侧PKP比较，具有手术时间短、术中X线辐射暴露面小、费用较低的优点[9]。Steinmann等[10]在新鲜尸体标本的椎体部位构建骨折模型并进行体外力学测试，其研究结果表明，利用单侧或双侧PKP术对椎体骨折进行治疗，病椎的强度、刚度及高度恢复情况无显著差异，且单双侧的手术风险未表现出明显差异。本研究组病例均采用单侧经皮入路行PKP治疗，治疗效果优良。

3.2.4 PKP骨水泥注射分析 骨水泥的时相包括湿砂期、黏丝期、面团期和硬化期4个时期。临床经验表明，在湿砂末期缓慢注射少量骨水泥（一般为0.4～0.5 mL），在X机透视视野下观确定无渗漏现象后加大注射量，对于骨水泥的填充具有促进作用。注射过程应严格按照既定标准执行，若延后填注或增加推注压力均会提高手术难度，进而导致骨水泥静脉渗漏。临床研究表明，骨水泥的椎体填充百分比与止痛效果间未表现出明显规律性[11]。这一结论在Kaufmann等[12]的研究结果中得到进一步证实，且骨水泥注射量的增加会加大并发症的发病几率。因此，在骨水泥填注过程中，应结合X线机的透视情况及患者的个性化反应，酌情调整填注量，在确保有效治疗的前提下尽可能地减少填充量，降低并发症的发生。endprint

3.2.5 PKP的治疗机理 目前医学领域对于PKP的治疗机制尚未形成完整论断，多认为PKP的止痛原理与以下几个方面有关：（1）撑开椎体后将骨水泥注入，骨水泥将沿骨小梁扩散至整个“靶椎”，硬化后的骨水泥强度增加，能够提高椎体抗压能力，并对外界刺激产生良好缓冲作用，进一步提升椎体稳定性；（2）骨水泥的凝固过程是放热反应，骨水泥单体的聚合过程可产生54～91 ℃的高温效应，对椎体附近组织及周围神经末梢产生破坏作用，达到止痛目的[13]；（3）骨水泥可分担“靶椎”的轴向应力，减轻“靶椎”负荷，在一定程度上降低“靶椎”内神经的刺激强度[14]；（4）骨水泥单体具有细胞毒性，会对“靶椎”附近的部分痛觉神经末梢造成不可逆损伤，降低痛感；（5）骨水泥填充能够良好恢复椎体高度及脊柱的生物力线，使后凸畸形得到改善，并逐步恢复至正常水平，进而缓解腰背肌紧张，减轻椎体痛感。

3.2.6 骨水泥渗漏的预防 骨水泥渗漏是PKP术中的主要并发症，会导致血管栓塞、椎间软组织病变等，不利于患者的术后恢复。Ioannis等[15]认为PKP的骨水泥渗漏率为11.4%～13.7%。本次研究所选取的82个“靶椎”中，有10个椎体发生不同部位的骨水泥渗漏，总渗漏率为12.2%，符合理论标准。因此，在应用PKP术治疗老年急性压缩性椎体骨折时，应从球囊的准确放置、骨水泥的湿砂期填筑、椎体后壁完整及骨水泥量等方面，加强骨水泥渗漏的预防[16]。此外，本次研究表明，改进注入途径也可在一定程度上降低骨水泥的渗漏几率。

3.3 研究反思 本次研究中的不足主要表现为：（1）病例数量较少，统计学数据的说服力不强；（2）随访时间较短，PKP的中远期疗效无法得到证实；（3）观察指标偏少，PKP疗效的评估结果较片面；（4）未将双侧PKP术与单侧形成对照。

临床上应用单侧分次椎体后凸成形术治疗急性老年性椎体压缩性骨折，其临床疗效优于保守治疗及其他治疗方法。在进行PKP术治疗时，应采用骨水泥分次注射法，并选取合适的穿刺途径（T5～T10经部分椎弓根、T11～L5经椎弓根穿刺入路），有效降低骨水泥渗漏的发生几率，进一步提高手术安全性。综上所述，单侧分次椎体成形术对于急性老年性椎体压缩性骨折的治疗安全性较高，具有良好的临床应用价值。

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（收稿日期：2014-05-23） （本文编辑：欧丽）endprint

3.2.5 PKP的治疗机理 目前医学领域对于PKP的治疗机制尚未形成完整论断，多认为PKP的止痛原理与以下几个方面有关：（1）撑开椎体后将骨水泥注入，骨水泥将沿骨小梁扩散至整个“靶椎”，硬化后的骨水泥强度增加，能够提高椎体抗压能力，并对外界刺激产生良好缓冲作用，进一步提升椎体稳定性；（2）骨水泥的凝固过程是放热反应，骨水泥单体的聚合过程可产生54～91 ℃的高温效应，对椎体附近组织及周围神经末梢产生破坏作用，达到止痛目的[13]；（3）骨水泥可分担“靶椎”的轴向应力，减轻“靶椎”负荷，在一定程度上降低“靶椎”内神经的刺激强度[14]；（4）骨水泥单体具有细胞毒性，会对“靶椎”附近的部分痛觉神经末梢造成不可逆损伤，降低痛感；（5）骨水泥填充能够良好恢复椎体高度及脊柱的生物力线，使后凸畸形得到改善，并逐步恢复至正常水平，进而缓解腰背肌紧张，减轻椎体痛感。

3.2.6 骨水泥渗漏的预防 骨水泥渗漏是PKP术中的主要并发症，会导致血管栓塞、椎间软组织病变等，不利于患者的术后恢复。Ioannis等[15]认为PKP的骨水泥渗漏率为11.4%～13.7%。本次研究所选取的82个“靶椎”中，有10个椎体发生不同部位的骨水泥渗漏，总渗漏率为12.2%，符合理论标准。因此，在应用PKP术治疗老年急性压缩性椎体骨折时，应从球囊的准确放置、骨水泥的湿砂期填筑、椎体后壁完整及骨水泥量等方面，加强骨水泥渗漏的预防[16]。此外，本次研究表明，改进注入途径也可在一定程度上降低骨水泥的渗漏几率。

3.3 研究反思 本次研究中的不足主要表现为：（1）病例数量较少，统计学数据的说服力不强；（2）随访时间较短，PKP的中远期疗效无法得到证实；（3）观察指标偏少，PKP疗效的评估结果较片面；（4）未将双侧PKP术与单侧形成对照。

临床上应用单侧分次椎体后凸成形术治疗急性老年性椎体压缩性骨折，其临床疗效优于保守治疗及其他治疗方法。在进行PKP术治疗时，应采用骨水泥分次注射法，并选取合适的穿刺途径（T5～T10经部分椎弓根、T11～L5经椎弓根穿刺入路），有效降低骨水泥渗漏的发生几率，进一步提高手术安全性。综上所述，单侧分次椎体成形术对于急性老年性椎体压缩性骨折的治疗安全性较高，具有良好的临床应用价值。

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（收稿日期：2014-05-23） （本文编辑：欧丽）endprint

3.2.5 PKP的治疗机理 目前医学领域对于PKP的治疗机制尚未形成完整论断，多认为PKP的止痛原理与以下几个方面有关：（1）撑开椎体后将骨水泥注入，骨水泥将沿骨小梁扩散至整个“靶椎”，硬化后的骨水泥强度增加，能够提高椎体抗压能力，并对外界刺激产生良好缓冲作用，进一步提升椎体稳定性；（2）骨水泥的凝固过程是放热反应，骨水泥单体的聚合过程可产生54～91 ℃的高温效应，对椎体附近组织及周围神经末梢产生破坏作用，达到止痛目的[13]；（3）骨水泥可分担“靶椎”的轴向应力，减轻“靶椎”负荷，在一定程度上降低“靶椎”内神经的刺激强度[14]；（4）骨水泥单体具有细胞毒性，会对“靶椎”附近的部分痛觉神经末梢造成不可逆损伤，降低痛感；（5）骨水泥填充能够良好恢复椎体高度及脊柱的生物力线，使后凸畸形得到改善，并逐步恢复至正常水平，进而缓解腰背肌紧张，减轻椎体痛感。

3.2.6 骨水泥渗漏的预防 骨水泥渗漏是PKP术中的主要并发症，会导致血管栓塞、椎间软组织病变等，不利于患者的术后恢复。Ioannis等[15]认为PKP的骨水泥渗漏率为11.4%～13.7%。本次研究所选取的82个“靶椎”中，有10个椎体发生不同部位的骨水泥渗漏，总渗漏率为12.2%，符合理论标准。因此，在应用PKP术治疗老年急性压缩性椎体骨折时，应从球囊的准确放置、骨水泥的湿砂期填筑、椎体后壁完整及骨水泥量等方面，加强骨水泥渗漏的预防[16]。此外，本次研究表明，改进注入途径也可在一定程度上降低骨水泥的渗漏几率。

3.3 研究反思 本次研究中的不足主要表现为：（1）病例数量较少，统计学数据的说服力不强；（2）随访时间较短，PKP的中远期疗效无法得到证实；（3）观察指标偏少，PKP疗效的评估结果较片面；（4）未将双侧PKP术与单侧形成对照。

临床上应用单侧分次椎体后凸成形术治疗急性老年性椎体压缩性骨折，其临床疗效优于保守治疗及其他治疗方法。在进行PKP术治疗时，应采用骨水泥分次注射法，并选取合适的穿刺途径（T5～T10经部分椎弓根、T11～L5经椎弓根穿刺入路），有效降低骨水泥渗漏的发生几率，进一步提高手术安全性。综上所述，单侧分次椎体成形术对于急性老年性椎体压缩性骨折的治疗安全性较高，具有良好的临床应用价值。

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（收稿日期：2014-05-23） （本文编辑：欧丽）endprint