院前诊断及转运方式对ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注时间的影响

冯青俐 姚爱琴 岳磊 孙新帅

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.009

作者单位：471009 河南省洛阳，郑州大学附属洛阳中心医院急诊科

通信作者：姚爱琴，Email：fql318@126.com

目前公认对于ST段抬高的急性心肌梗死最佳治疗方法就是及时开通梗死相关血管[急诊经皮冠脉介入（PCI）和溶栓]，挽救频死心肌^[1]。美国心脏协会推荐门-球（door-to-balloon）时间在90 min内才能使患者受益最大化；然而door-to-balloon时间受很多因素限制，其中院前尽快明确诊断疾病及转运距离起着重要作用^[2]。本研究就有无诊断及转运距离和方式做一阐述，分析以上指标对患者再灌注时间的影响，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究范围

以洛阳中心医院为治疗中点，洛阳市及辖区8个县。其中本院市区“医疗救护系统”半径为约20 km，最近县城距本院为约10 km，最远县城约160 km。

1.2 研究对象

2009年1月至2011年12月期间入本院，经心电图确诊ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，急性心肌梗死（AMI）患者316例，男性203例，女性113例，平均年龄65.3岁。入选标准：院前STEMI诊断主要依据患者发作时胸痛症状，典型胸痛大于30 min，心电图至少有相邻两个导联ST段抬高超过0.2 mV，以及入院后追踪心肌酶学变化，血清CK-MB水平升高超过正常水平上限的两倍以上；AMI诊断符合2001年中华心血管病学分会制定的标准。

1.3 方法

所有患者根据入院前是否行院前诊断及患者居住地是否直接转诊分为3组：无院前诊断及无直接转诊组，115例，男67例，女48例，年龄（64.85±8.62）岁；有院前诊断无直接转运组69例，男38例，女31例，年龄（65.31±8.89）岁；有院前诊断和直接转诊组132，男74例，女58例，年龄（66.07±7.97）岁。3组在身高、体质量、血脂等其他临床特征方面差异无统计学意义。所有患者均行PCI手术。直接转运指患者发病后直接被转入有条件行PCI术的医院，间接转运指发病后先被转入无条件行PCI术的医院，经诊断后再被转入本院。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组数据之间的比较采用成组t检验，多组之间的两两比较采用方差分析（LSD-t）；计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者各项临床指标比较

各项临床指标比较显示，有院前诊断和直接转运组的替罗非班使用率明显高于无院前诊断直接转运组和有院前诊断无直接转运组，差异有统计学意义（P<0.01）；180 d病死率在有院前诊断和直接转运组明显低于无院前诊断直接转运组和有院前诊断无直接转运组，差异亦具有统计学意义（P<0.05）；其他指标如年龄、性别、Killip分级>1、陈旧性MI及既往支架使用率等差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 3组患者不同时间段比较

有院前诊断和直接转运组在症状发作至入导管室时间、接触医疗救护系统至入导管室时间及入门至冠脉再通时间均短于无院前诊断和直接转运组和有院前诊断无直接转运组（P<0.01）；症状发作至入导管室时间、接触医疗救护系统至入导管室时间及入门至冠脉再通时间在城市均短于农村，但差异无统计学意义（P>0.05）；农村虽然较城市转运距离长，但如果有院前诊断和直接转运，农村转运时间仅较城市转运时间延长6 min。接触医疗救护系统至入导管室时间≤120 min患者比例在有院前诊断和直接转运组明显高于其他2组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

对于STEMI患者，无论居住在城市还是农村，只要有及时的院前诊断和直接转运条件，均能得到及时治疗和减少长期病死率。本研究发现，即使患者居住在农村，只要及时行院前诊断及直接转运至有条件行PCI术的医院，平均症状至发作时间并没有明显延迟，仅6 min差别，对患者预后及病死率也没有明显影响。直接转运的居住在农村的患者由于及时被诊断清楚，所以导管室做好了充分准备，由于抗血小板药物及时应用，也能弥补路上时间延迟。对于没有直接转运的患者，door-to-balloon时间较直接转运患者延迟，所以对于胸痛院前心电图检查是很必要的。在此次研究中，大部分患者通过医疗救护系统运送至本院，还有一部分是自行来院或其他医院救护车送至。约62%患者院前做心电图检查，但约有30%患者没有被直接转运至有介入条件的医院，尤其在社区或者农村卫生所，所以以后需加强这方面的宣传工作。

笔者比较3组180 d的病死率，有院前诊断和直接转运的患者，病死率明显低于其他2组。急诊PCI对于STEMI患者是一种效果较好的再灌注策略，可降低死亡、再梗死、颅内出血及梗死相关动脉的再次闭塞和缺血复发等，优于溶栓治疗^[3]。在起病最短时间内接受PCI治疗的患者受益最大，美国心脏协会推荐door-to-balloon时间为90 min，这就需要一个高度协作的团队支持，特别是医院之间的转运配合才能完成。院前诊断和直接转运能明显缩短再灌注时间及长期病死率。本研究也显示院前诊断和直接转运的重要性。有研究报道，患者一旦被确诊STEMI，应立即行PCI，时间越短越好，可减少病死率及并发症，而不是仅仅按照指南在90 min内^[4]。院前影响因素中，心电图对确诊患者及快速转运患者起了重要作用，能够使door-to-balloon<90 min的比例提高到86%（相对无院前心电图），所以对于社区医生培訓心电图知识非常重要^[5]。所有需急诊PCI的患者应尽可能减少在急诊科滞留时间，这就要求急诊科医生需要特殊培训，减少不必要的时间拖延。研究报道，急诊科平均时间延迟54 min，溶栓可能会更快一些，但PCI还是最好治疗策略^[6]。救护车比自行转运患者有优势，对于高风险患者如年龄偏大，有心律失常等并发症，能够降低病死率。所以要求急诊科医生必须具备有较高业务素质和责任心。本研究的局限性，首先仅仅以本院患者为例，实际上许多基层医院达不到指南要求；第二，本地区人口居住不均衡，有一些措施在某些地区无法实现。

参考文献

[1]黎敏，吕传柱，宋维，等. 不同院前急救模式对急性冠脉综合征疗效的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2012， 21（3）：323-327.

[2] 项美香，马宏，王建安. 提高急性冠脉综合征的认识与诊治[J]. 中华急诊医学杂志，2012，21（7）：677-679.

[3] Widimsky P， Wijns W， Fajadet J， et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe： description of the current situation in 30 countries[J]. Eur Heart J，2010，1（8）： 943-957.

[4] Knot J， Widimsky P， Wijns W， et al. How to set up an effective national primary angioplasty network： lessons learned from five European countries[J]. Euro lntervention，2009，5（3）： 99， 301-309.

[5] Terkelsen CJ， Sorensen JT， Nielsen TT. Is there any time left for primary percutaneous coronary intervention according to the 2007 updated American College of Cardiology/American Heart Association ST-segment elevation myocardial infarction guidelines and the D2B alliance[J].Am Coll Cardiol，2008，2（15）： 1211-1215.

[6] Antman EM， Hand M， Armstrong PW， et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2008，1（2）：210-247.

（收稿日期：2014-01-29）

（本文編辑：何小军）

P988-989