硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝体会

金万亮??李群华??邓孙林??盘毅辉??郭建业

[摘要] 目的 总结硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）的优点。探讨TEP手术的安全性、可行性、有效性及手术方法。 方法 回顾性分析26例腹股沟疝患者行TEP手术的临床资料。直疝6例，斜疝20例。单侧疝22例，双侧疝4例，其中复发疝2例。 结果 26例腹股沟疝患者手术均成功，包括双侧疝共进行30例次TEP手术，均在40～110min完成，住院天数3～8d，平均4.6d。术后有1例出现阴囊内血肿，2例出现腹股沟区疼痛。随访3～12个月，无一例复发。 结论 硬膜外麻醉下行TEP具有手术安全可靠、对腹腔干扰小，术后恢复快、住院时间短，疼痛发生少、复发率低等优点。

[关键词] 全腹膜外；腹腔镜；腹股沟疝；疝修补术

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）18-20-03

随着腹腔镜技术的提高和发展，目前腹腔镜已被广泛应用于普外专业多种手术，其中也包括腹股沟疝修补术，腹腔镜下行腹股沟疝修补手术方式有多种，腹腔镜入路不尽相同。其中，腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）因不进入腹腔，具有腹腔干扰少，术后恢复快、复发率低等优点，逐渐成为经腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式[1]。我院2012年7月～2013年10月为26例成人腹股沟疝在硬膜外麻醉下施行TEP手术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例患者，男24例，女2例。年龄22～68

岁，平均45岁。直疝6例，斜疝20例，单侧疝22，双侧疝4例，其中复发疝2例。

1.2 麻醉方法和体位

本组病例均采用连续硬膜外麻醉[2]，麻醉达成后，患者采取头低足高位，术前常规留置导尿管。

1.3 手术方法

先取患者脐下缘切口长约1.1～1.3cm，依次切开、分离各层至腹直肌后鞘，在后鞘前间隙继续钝性分离并偏向于手术侧方，扩大间隙，以利充入CO2，更好地建立术野腹膜外空间。然后将10mm Trocar放置于该切口，缝合缩小较大的切口，以紧缩固定穿刺套管防止漏气。注入CO2建立腹膜外“气腹”，达成后，置入腹腔镜，环视，观察有无腔隙组织出血及腹膜破损。再于下腹部正中线中点上方用5mm Trocar穿刺置入分离钳，腔镜直视下用分离钳继续分离，越过半环线达耻骨联合，扩大腹膜外空间，于下腹部正中线中点的下方再用一5mm Trocar穿刺，置入另一把分离钳，完善腹膜外手术空间的建立，切勿损伤腹壁下动脉及精索血管等。手术空间范围的大小应与疝环缺损的程度相适应。找到疝囊并提起、分离。若疝囊不大，充分游离后可将疝囊直接纳入腹腔；若疝囊较大，可于疝囊中段离断，其远段电凝充分止血后搁置原位，近段与疝囊颈部高位缝扎或用生物夹夹闭，注意避免误伤疝内容物。将（8～12）cm×（12～15）cm 大小的疝补片置于腹膜外间隙，覆盖整个疝内环口及Hesselbach三角区，超过中线。将补片铺平，切勿卷曲。腔镜下缓缓放出CO2气体，将补片与腹膜贴紧，拔镜术毕，缝合腹壁伤口。对双侧疝患者[3-4]，无需另戳孔，用上述方法建立对侧腹膜外术野间隙，完成全部手术。

2 结果

26例患者进行TEP手术均获成功，其中1例在操作过程分破腹膜，立即给予缝合修补，查无漏气后，继续慎重操作，完成手术。有1例患者于术后第2天出现患侧阴囊血肿，给予局麻下阴囊壁戳孔放置一负压引流管，结合红外线照射理疗等[5]，痊愈出院。术后有2例出现腹股沟区疼痛，给予镇痛等对症处理后疼痛逐渐消退，无术后感染及腹腔内器官损伤等其他并发症发生。26例患者包括双侧疝共进行30例次TEP手术，均在40～110min完成，住院天数3～8d，平均住院4.6d。随访3～12个月，无一例复发。

3 讨论

3.1 TEP的优点

（1）TEP对腹腔干扰小，术后患者住院时间短、恢复快、切口微小美观；（2）手术操作完全在腹膜外进行，避免了因对腹腔脏器的损害而产生的并发症；（3）对于双侧疝患者，利用一侧手术的小戳孔即可完成对侧的手术，无需另行切口；减少了对腹壁的损伤及瘢痕形成；（4）减少或避免了因缝合、电灼等因素损伤神经而至腹股沟区术后疼痛的发生[6]；（5）对既往用传统术式行腹股沟疝修补术后的复发疝，TEP术式可绕开原来手术区域进行操作，相对简单易行且效果更可靠。同时TEP无需使用TAPP（经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术）所使用的固定器，且采用硬膜外麻醉，手术费用明显降低。

3.2 EP术中操作技术要点

3.2.1 腹膜外手术空间的建立[7] 在建立腹膜外空间的操作过程中，要细致谨慎，避免分破腹膜和损伤血管。一旦腹膜破裂，CO2气体便于破口处进入腹腔，致使腹膜外间隙压力减小，手术难以持续进行。可在腔镜直视下立即给予破口修补，阻止漏气，修补困难者即行中转开放手术或行TAPP。本组有1例在操作过程中不慎分破腹膜，立即给予缝合修补，查无漏气后，继续慎重操作而完成手术。若不慎造成血管损伤，尤其是腹壁下动脉损伤，腹膜外间隙积血，视野易被掩盖，应迅速找到出血点夹闭止血，若出血较快，出血点不易找到，手术难于继续进行，应果断行开放手术[8]。本组无血管损伤出血不止的病例。因而要求术者在操作过程中要细致慎重，决不可操之过急。尤其在疝囊颈部、髂前上棘内侧部位的腹膜最容易被撕破，在此处更应细心操作。对腹壁下动脉要仔细辨认，避免损伤后出血不止而TEP手术失败。

3.2.2 处理疝囊 对较小的疝囊，相对简单，游离后可直接纳入腹腔。对于较大疝囊，要仔细游离，避免损伤精索里的血管和输精管，尽可能不要撕破疝囊壁，若疝囊远端深入阴囊，不必勉强完全游离出，否则容易损伤血管和输精管，术后阴囊血肿形成，本组有1例术后发生阴囊血肿，其原因主要是疝囊较大，过度分离，大面积创面渗血所致。所以对较大疝囊，适当分离后可于疝囊中段离断，在离断前可先结扎疝囊颈以防CO2气体漏入腹腔。其远段电凝充分止血后搁置原位，近段与疝囊颈部高位缝扎或用生物夹夹闭，注意避免损伤疝内容物。endprint

3.2.3 补片放置技巧 补片放置须覆盖整个疝内环口、Hessolbach 三角区和股环内缘，超过中线。上缘与联合肌腱应有1.5～2cm重叠，内侧要越过耻骨结节，外侧距髂前上棘2～3cm，下缘超过Copper韧带，疝补片要铺平，避免卷曲折叠，尤其是两个下角，容易在排放CO2气体时容易卷曲。若钉合固定，钉合点要在Copper韧带、耻骨结节及补片上缘。骼耻束以下危险三角即输精管与精索血管之间的间隙不宜钉合，否则易损伤精索、生殖股神经、股外侧神经及骼外血管，导致术后腹股沟区域疼痛不适等并发症。除缺损大于4cm的疝环以外，不主张钉合[9]，只在摊平疝补片后缓缓放出CO2气体，也可在放气过程中用分离钳压着补片而不至于卷曲折叠，将补片与腹膜贴紧。足够大的补片是降低复发率的关键[10]，但要根据疝环缺损的程度来选择合适大小的补片，以防术后复发及不适感。

3.3 手术并发症及其预防

TEP术后发生的主要并发症包括腹壁下血管损伤、阴囊血肿、急性尿潴留，肠管损伤、膀胱损伤、皮下及阴囊气肿等[11]，本组有1例术后发生阴囊血肿，其原因主要是疝囊较大，过度分离，大创面渗血所致。为避免此类并发症发生，对于较大疝囊，不要强求完全游离，适当游离后可于疝囊中段离断，其远段电凝充分止血后回复原位。对于疝环缺损程度不太大者，不要钉合补片，放置后铺平补片即可，以避免术后腹股沟区近期或远期疼痛的发生[12]。若需钉合，要避开髂耻束下方的疼痛三角区。本组有2例TEP术后出现腹股沟区疼痛，这2例均因疝环较大，于术中应用了钉合钉固定补片，术后通过给予镇痛剂对症处理，症状均于2周内逐渐消退。另外，在处理疝囊尤其是疝囊颈部时，要注意避免损伤肠管、膀胱等脏器。本组无类似病例发生。

总之，硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术并发症发生率较低，安全可靠，住院时间短，恢复快，疼痛发生少、复发率低等优点[13]，且能相对降低手术费用，受到基层医院患者的欢迎。

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（收稿日期：2014-07-24）endprint