前列腺电切术在90岁以上高龄前列腺增生患者中的应用(附22例报告)

徐遵礼 张前兴 朱建平 马利英

【摘要】目的：探讨在90岁以上高龄良性前列腺增生（BPH）患者中行经尿道前列腺电切术(TURP)的临床效果及其安全性。方法：对我院2011年5月至2014年3月采用经尿道前列腺电手术治疗的90岁以上高龄前列腺增生患者22例的临床资料进行分析。结果：22例手术均成功，无严重出血、膀胱穿孔、前列腺电切综合征(TURS)等并发症。电切手术时间为23-55分钟，平均38.6±8.5分钟；术后随访2-36个月，无远期并发症。结论：TURP治疗高龄前列腺增生患者是安全、有效的。

【关键词】良性前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；高龄

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0566-02

随着生活水平的发展和人均寿命的延长，高龄良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者越来越多，相应需行手术治疗者也逐渐增多。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP）目前仍是前列腺增生患者治疗的“金标准”，我院从2011年5月至2014年3月对22例90岁以上高龄前列腺增生患者进行TURP手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院自2011年5月至2014年3月90岁以上因良性前列腺增生行TURP手术治疗患者22例。患者均主诉有不同程度的尿路刺激症状和排尿梗阻症状，均经直肠指诊、泌尿系B超、盆腔CT、尿动力学检查、血清前列腺特异抗原（PSA）等检查临床诊断为良性前列腺增生。本组年龄90-97岁，平均92.0±1.9岁。经直肠B超测定前列腺重量（π/6×横径×前后径×上下径×1.05）为37-89g,平均为60.4±15.6g。术前国际前列腺症状评分（IPSS）为16-32分，平均22.6±4.5分，生活质量评分（QOLS）为3-6分，平均5.0±1.0分，最大尿流率（Qmax）3.0-13.0ml/s，平均7.5±2.7ml/s，残余尿量（postvoid residual urine,PVR）60-220ml,平均100.0±44.2ml。本组患者合并膀胱结石4例，其中单发2例，多发2例，B超测结石直径之和2-3cm，平均2.4±0.5cm，均为阳性结石。本组患者中13例有尿潴留病史，因尿潴留已行膀胱造瘘术2人，高血压13例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿9例，肺部感染2人，低蛋白血症2例、冠心病4例、脑梗死后遗症3例、肾功能不全2例。术前ASA评分(American Society of Anesthesiologists score)Ⅱ级6例，Ⅲ级15例，Ⅳ级1例。本组22例手术均由我科同一名医师完成。

1.2 治疗方法

入院后行常规体检和血生化、动脉血气分析、肺功能检测、心电图或动态心电图检查、心脏彩超、胸部或脑部CT检查，明确合并症情况。对高血压患者通过药物控制在90-140mmHg(1kPa=7.5mmHg)以下或接近正常水平，糖尿病患者控制空腹血糖在8mmol/L以下，有吸烟史者停止吸烟。肺部感染患者予抗生素、对症治疗至复查胸片感染灶消失后手术。

患者取截石位，连续硬膜外麻醉下手术。对合并膀胱结石患者先处理结石再行TURP术。以Wolf20.8肾镜直视下置入膀胱内，观察尿道和膀胱内情况、前列腺增生程度、结石大小和数目。以EMS二代气压弹道碎石系统进行碎石，采用连续脉冲方式将结石粉碎为直径5mm或更小的碎块。观察无较大结石碎块后，取出肾镜，置入Wolf25.5电切镜鞘，用电切环将较大碎块取出，最后用Elick冲洗器吸干净膀胱内小结石。未合并膀胱结石者直接行TURP术，置入Wolf25.5电切镜，先切除前列腺中叶和两侧叶，再处理尖部腺体，边电切边止血，避免损伤前列腺包膜，将前列腺增生组织予以切除。用Elick将已切除的前列腺组织吸出，留置F22硅胶三腔气囊导尿管，气囊注水30-50ml。术毕用生理盐水持续冲洗膀胱约24-48小时，至冲洗液清亮停止冲洗。术后6-9天拔除导尿管，20例患者排尿良好，2例出现尿潴留。对2名尿潴留患者予以再次留置尿管，口服盐酸坦索罗辛（哈乐、安斯泰来公司生产）0.2mg，1/日，并行膀胱功能锻炼，7天后拔除尿管，患者排尿通畅，2名患者出院后继续服用盐酸坦索罗辛10日，停用后排尿良好。

1.3 观察指标

对手术时间、住院天数进行记录，其中对合并膀胱结石患者分别记录碎石时间和TURP手术时间，并对术前和术后IPSS评分、QOLS评分、PVR及Qmax进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。连续变量计算采用t检验，术前术后数据比较采用配对样本t检验，检验水平（α）为0.05。

2 结果

本组22例手术均成功，TURP手术时间23-55分钟，平均38.6±8.5分钟，合并行经尿道膀胱结石碎石术4例，碎石手术时间15-28分钟，平均22.0±5.7分钟。术后IPSS为7-12分，平均9.0±1.6分，术后QOLS为1-3分，平均1.6±0.6分，术后Qmax 15.0-27.0ml/s，平均18.2±8.0ml/s，术后RUV 10-40ml,平均20.9±3.4ml。总住院天数14-26天，平均18.8±3.3天。无术后继发出血、膀胱穿孔、前列腺电切综合症(TURS)、直肠损伤、心脑血管意外等并发症出现，本组患者均顺利出院，无住院期间死亡病例，术后病理均为良性前列腺增生。

本组随访时间2-36个月，患者无继发出血情况，无尿道狭窄。术后患者IPSS评分、QOLS评分、膀胱残余尿量及Qmax与术前相比均有改善，其差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表122例患者术前术后IPSS、QOLS、PVR和Qmax比较

Preoperative Postoperative t P valueIPSS 22.6±4.5 9.0±1.6 17.697 0.000QOLS 5.0±1.0 1.6±0.6 16.672 0.000PVR(ml) 100.0±44.2 20.9±3.4 8.468 0.000Qmax(ml/s) 7.5±2.7 18.2±8.0 17.618 0.0003討论

良性前列腺增生症是老年男性常见疾病，且随着年龄增长，前列腺移行带也随之增大，前列腺增生的症状也与前列腺体积增大有关［1］。随着人均寿命延长和医疗水平提高，高龄前列腺增生患者也越来越多。90岁以上的老年人往往有心、脑血管疾病，糖尿病、肺气肿等合并症，机体代偿功能差，其手术风险较大。以往多采用药物治疗，症状严重者可行耻骨上膀胱造瘘。但膀胱造瘘后需终身定期更换造瘘管，定期换药，若护理不当可能出现感染甚至造瘘管滑脱，且有膀胱出血、膀胱结石等并发症发生可能，降低了患者的生活质量。对于合并症多的患者,也有报道采用双侧睾丸切除术或前列腺网状支架置入术［2］等方法，但不能够从根本上解决患者尿路梗阻。

经尿道前列腺电切术作为前列腺增生患者治疗的金标准，在国内已广泛开展。随着综合医疗技术发展和泌尿外科医师对TURP手术熟练程度的提高，国内对大体积前列腺增生（大于100g）和70岁以上有合并内科疾病的前列腺增生患者已经开展了多例TURP术，取得较好效果［3、4］。文献报道［5］，高龄并不是影响TURP手术效果的相关因素，不是手术禁忌症。

对90岁以上高龄前列腺患者而言，选择好手术适应症及围手术期处理非常重要。对患者全身情况要在进行全面检查后综合考虑患者尿路症状是否主要由前列腺增生所致，行TURP术能否良好解决其排尿不畅的情况，其尿频、夜尿增多应考虑到糖尿病等相关疾病影响。尿动力学检查非常重要，可以对下尿路梗阻状况进行综合分析。术前应与患者及家属进行充分沟通，根据患者具体情况，拟定个体化治疗方案，确定是否行TURP手术治疗。在围手术期，应做好患者心理辅导，减轻患者和家属对手术的恐惧心理，使患者有良好心态。术前要与相关科室合作，对患者合并疾病进行有效治疗和控制。尤其对高血压、糖尿病患者，应尽可能使其血压、血糖平稳且得到控制，不要急于手术。本组1例糖尿病患者，血糖控制不佳，入院后予注射胰岛素治疗，与内分泌科医生一起对其胰岛素剂量反复调整，结合饮食控制，术前住院时间达16天，将其空腹血糖平稳控制在8mmol/L，手术过程顺利，术后7天拔除尿管，排尿通畅后出院。

在手术过程中，医师的熟练程度和经验，良好的麻醉监护及护理配合是手术成功的关键。研究表明，年龄和手术时间均是TURP术后感染相关因素［6］。有研究认为［7］,高龄前列腺增生患者行TURP术首要是缩短时间，恢复患者排尿，而不要求完整切除前列腺增生组织。笔者认为，在当前手术相关摄像显示系统、等离子电刀均较前代有明显改善的情况下，熟练的手术医师可以在较短时间内完成手术，术中应尽可能切除腺体至前列腺包膜。本组术前B超测前列腺重量37-89g,平均为60.4±15.6g，22例患者术中均切除前列腺组织至包膜，TURP手术时间为23-55分钟，平均38.6±8.5分钟，患者可耐受，未出现前列腺电切综合征，心血管意外等并发症。术后患者IPSS评分、QOLS评分、膀胱残余尿量及Qmax与术前相比均有改善，其差异均有统计学意义（P＜0.05），说明手术安全、有效。若术中仅切除部分前列腺组织形成通道，则前列腺残余组织创面大，易继发出血，且术中止血可能需花费更长时间。且若前列腺切除不彻底，短期内即可能复发引起尿路梗阻或反复血尿，甚至可能需再次手术治疗［8］。

对合并膀胱结石的高龄前列腺患者而言，膀胱结石是影响前列腺增生术后症状改善的重要因素，治疗膀胱结石可改善前列腺增生症状。我们采取同期手术处理膀胱结石和前列腺增生，先行肾镜下气压弹道碎石术粉碎结石，再置入电切镜以电切环将较大结石碎块取出后用Elick吸出结石碎屑，最后行TURP术切除前列腺组织，取得满意疗效。本组结石直径之和2-3cm，平均2.4±0.5cm，碎石手术时间15-28分钟，平均22.0±5.7分钟。结石碎石手术时间较短，对患者影响较小，且一次手术解决前列腺增生和膀胱结石两疾病，患者和家属均较满意，避免了再次手术。但气压弹道碎石术对体积大和质地硬的结石效果较差，碎石时间将明显延长。若术前考虑膀胱结石大，前列腺增生明显的患者，可考虑分期手术，先腔镜下处理结石，7天后行TURP术，可能对患者更为有利。

综上所述，在手术适应征掌握准确，术前准备和沟通充分，合并疾病得到有效控制，医师操作熟练的情況下，对90岁以上高龄前列腺患者行TURP术是安全、有效的。

参考文献

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