血液透析中对频发低血压患者实施个性化护理的体会

陈群菊 朱品娟 黄小兰

【摘要】 维持性血液透析是慢性肾功能衰竭患者维持生命的重要途径之一。透析中出现低血压是最常见的急性并发症。其发生率常在20%～40%左右。由于维持性透析患者的个体差异，在透析中低血压发生率因人而异，有些患者甚至达到50%～70%。透析中一旦出现低血压，若不及时发现和处理，常会导致患者恶心、呕吐、胸闷、出汗、甚而意识丧失、心脏骤停。因此透析治疗中针对这类频发低血压的患者，依据其不同的发病原因，采取针对性的防治措施，实行个性化护理，从而能有效控制透析中低血压及其严重并发症的发生。既减轻患者的痛苦，又保证了透析治疗的安全。

【关键词】维持性血液透析；低血压；个性化护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0312-01

随着血液透析技术的不断改进和发展，依靠透析来维持生命的慢性肾功能衰竭患者越来越多，而良好的血压控制可以提高患者的透析效果，延长患者的存活时间并改善其生活质量。而在每个血液净化中心，血透患者不仅相对固定，而且由于每周2～3次的透析频率，医护人员对每位患者的具体情况都非常了解，能最大限度地在透析前对患者作出评估，及早采取相应的个性化护理，使那些频发低血压患者能有效地减少低血压及其严重并发症的发生。现将护理体会报告如下。

1临床资料

1．1一般资料

2013年1—12月期间，无锡市第四人民医院血液净化中心维持性血液透析患者共75例，在透析治疗中低血压的发生率相对较高的患者26例（占透析总人数的34%）。其中男15例，女11例，年龄在26～81岁之间，平均年龄55岁。原发病为：慢性肾小球肾炎10例，肾盂肾炎5例，糖尿病肾病9例，高血压肾病2例。按其频发低血压的原因归纳为：过敏体质2例，年老、心功能差6例，过量脱水 10 例，严重贫血6 例，透析间期过长、高尿素氮血症2例。

1．2常见原因

1．2．1透析早期常见原因（1）首次透析或更换新透析器时，由于透析膜或过敏性毒素引起的低血压；（2）复用透析器内消毒剂残留；（3）透析前血容量已存在不足；（4）由于年龄大、病情重、心功能差，因血液动力学的改变和血容量一时间减少而不适引起的低血压。患者表现：此类患者往往在透析刚开始半小时内即出现低血压并伴有自觉症状。患者自诉心悸、胸闷、头晕、目眩，继而面色苍白、大汗淋漓。

1．2．2透析中、后期常见原因（1）过量脱水使血容量急剧减少，心搏出量下降，导致血压下降；（2）由于尿素、肌酐等溶质的清除，血浆渗透压迅速下降并低于血管外液时，水分移向组织间隙和细胞内，致使有效血容量减少，导致血压下降；（3）自主神经功能病变、血管舒缩功能减弱；（4）由于长期高血压、容量负荷过大、贫血等多重损害导致心室扩张、心功能减退，透析中易发生心律失常、心力衰竭、心源性休克，导致血压下降；（5）透析时进食过快、过多，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，引起血压下降；（6）严重贫血、低蛋白；（7）透析中各种原因引起的失血过多导致血压下降；（8）降压药物的使用等等［1］。

2护理体会

2．1防治措施（1）对透析早期极易发生过敏反应的患者，尽可能使用可重复使用的透析器。新透析器使用前用生理盐水或肝素盐水（500ml含肝素2500U）浸泡并循环20min左右，上机时尽量排空预冲液，可酌情静脉使用地塞米松5mg，如症状仍不能缓解，可将透析管道的动静脉端从患者身上分离，用连接管连接后将透析器和管道中的血液在透析机上直接循环半小时左右，等过敏性毒素随旁路排出后再接回患者身上。循环后的脱水量=透析间期增加的体重+透析中进食量+下机时（回血）用水量+循环时进水量-循环时脱水量。往往在动静脉端从患者身上分离后，患者很快感到症状缓解，血压回升［2］。（2）对病情重、心功能差或透析前血容量已存在不足的患者，上机时血流量宜从50ml/min开始，缓慢增加，可酌情保留预冲液，对此类患者4h脱水量应控制在3kg以内，水量一旦过多以增加透析次数为宜，如需要输注50%葡萄糖、生理盐水、血浆或蛋白时也应同样注意速度不应过快。（3）对透析间期体重增加太多的患者，可采取序贯透析的方法，单超和透析可交替进行。并加强对其健康教育，帮助其提高自控能力。（4）对透析间期过长，高尿素氮患者，为防止失衡，在透析的第3、4h可预先输注50%葡萄糖溶液40～60ml或3%氯化钠溶液10ml，以提高其血浆晶体渗透压防止血压下降［3］。（5）对严重贫血、低蛋白的患者，应嘱其积极改善营养、纠正贫血。可适当输注血液和白蛋白。透析早期采用高钠（145）透析，至最后半小时改为低钠（138～140）透析，并根据需要输注50%葡萄糖或3%氯化钠溶液，以有效维持血浆晶体渗透压防止血压下降。（6）对透析时进食过快、过多的患者，要求其尽量增加透析前早餐或中餐量，透析时避免过快、过多进食。（7）对透析时易发生低血压患者，应嘱其透析前停服一顿降压药。并提醒患者服药前应仔细阅读药品的说明书，注意其剂型和剂量的变化，以防误服，造成不良后果［4］。（8）对透析时烦躁不安的患者，要特别注意观察：注射部位是否有血肿、连接部位是否松动、胶布固定是否滑脱等，严防意外的发生。

2．2总结在维持性血液透析中，基于我们和患者的长期接触，并能在治疗中积极巡视、严密观察，透析后注意分析和经验总结，我们对本科室的透析患者各自的具体情况有了比较细致的了解，诸如其原发病、心功能、是否易过敏、体重的增减、贫血的程度以及各自引起血壓下降的主要原因和典型症状等，为维持性血液透析治疗中对患者实施个性化护理提供了正确的依据和有效地措施，从而明显预防了透析中此类患者低血压及其严重并发症的发生，极大地提高了维持性血液透析患者的生存质量。

参考文献

［1］王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社,2003,9.

［2］尤黎明,吴瑛. 内科护理学,第4版.北京：人民卫生出版社，2006，8.

［3］叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，8.

［4］杨曼,李慧霞，闫海霞.血液透析中对发生低血压的机制及防治措施.国际护理学杂志,2008,27（4）:337.