植入起搏除颤器在扩张型心肌病一级预防中的护理体会

张锦涛 郑雅玲 陈倩 万霞

作者简介： 张锦涛，1976.09 四川都江堰市 主管护师，本科，内科【摘要】目的 扩张型心肌病死亡可发生于疾病的任何阶段。病死率较高，慢性心衰和恶性心律失常是导致患者发生心脏性猝死的主要原因。ICD，CRT-D不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和心力衰竭死亡率,。 方法;对两例植入起搏除颤器患者与评估、计划、实施，给予有效的护理。结果结论 植入前做好沟通，做好手术的评估，保证病员术中情绪稳定，做好植入后的护理，防止起搏器囊袋感染，保证电极的稳固连接，起搏器功能正常。

【关键词】ICD，CRT-D, 扩张型心肌病, 心衰和恶性心律, 心脏性猝死

【Abstract】Death could be resulted at any stage of an expansionary cardiomyopathy. It has high case fatality rate. Chronic heart failure and m alignant arrhythmia are the main reasons to cause sudden cardiac death. ICD, CRT-D can not only reduce the symptoms in patients with heart failure effectively, physical exercise tolerance and life quality, but also reduce the rate of hospitalization and mortality in patients with heart failure. Before the implantation of ICD, CRT-D, it is nessisary to make good communication with pacients, to do surgery assessment and to ensure the operation of emotional stability. In the same time, make a better nursing after the implantation, prevent infection from the pacemaker pocket, ensure the stable connection between the electrodes and the normal function of pacemaker.

【key words 】ICD, CRT-D, Expansionary cardiomyopathy, Heart failure and m alignant arrhythmia, Sudden cardiac death.

【中圖分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0060-02

扩张型心肌病（dilated carduomyoparthy,DCM）是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。病死率较高。而慢性心衰和恶性心律失常是导致患者发生心脏性猝死的主要原因。我科近两年来将具有ICD和 双重功能的装置(CRT–D)植入各一例作为扩心病的一级预防，取得了一定的效果。。国外研究证实心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy CRT)即双心室起搏治疗有助于纠正患者的血液动力学紊乱和改善临床症状可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构，临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和心力衰竭死亡率, 现将扩心病植入起搏器及起搏除颤仪的相关报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料2010.1月-2011.12月2例患者,一例男性患者，年龄86岁,退休。主因反复腰部疼痛半年，加重伴左下肢麻木1周入院，住院1周后感心累气促，既往有慢性心功不全，心功3级。予以会诊，会诊诊断，1肺部感染2扩心病，慢性心功不全，心功Ⅲ—Ⅳ级。心电图示广泛心肌缺血；心脏彩超提示：双房，左室增大，二尖瓣重度返流，主动脉根部增，主动脉重度返流，EF23%；胸腔B超双侧胸腔积液；胸片肺部感染，肺淤血；转入我科（心内科）。建议安置CRT或CRT-D帮助改善心功，预防猝死。另一例女性患者，年龄70岁,居民。因反复心悸、胸闷10年，加重一周入院。既往有冠心病，入院前一周在华西医院诊断为扩心病，心脏彩超提示：全心长增大，LA58mm、LV60mm、RA73x52mm、RV24x30mm、EF23%,胸片提示心影增大；心电图;心房纤颤，非特异性室内传导阻滞，动态心电图提示心房纤颤，平均心率72次/分，最慢34次/分，大于2秒停博26个，最长2.1秒。建议行心脏再同步化治疗。

1.2 方法常规消毒铺单，以1%利多卡因局部麻醉后穿刺锁骨下静脉，送人导引钢丝至下腔静脉，切开胸壁皮肤4cm，钝性分离皮下组织至胸大肌，制作一囊袋。将起搏除颤电极导线置于右室心尖(ICD)；将右房电极导线送至右心耳部，左室电极导线送至心侧后(CRT-D))，测试电生理参数合格后固定电极。

1.3结果，第1例于2011年6月20日植入德国白多力CRT-D, 第2例患者于2012年1月12日植入德国白多力ICD。2例患者植入顺利.创口均一期愈合。随访6月及10月，起搏器功能测试正常,无误感知、误放，患者生活质量明显改善。

2 护理

2.1 植入术前护理

术前经抗心衰治疗，将心功能调整到最佳状态，每日记出入量并且测量体重，达到夜间无阵发性呼吸困难气紧，无胸闷胸痛；休息状态下无心累气促，体温无发热。

2.1.1 术前沟通和宣教安装CRT-D 和ICD是有创性治疗,患者对该手术缺乏一定认识，所以紧张、焦虑、恐惧是主要的心理反应;该仪器价格昂贵，患者及家属会存在经济上的负担。向患者及家属做好沟通讲明植入的必要性、安全性、危险性及可能发生的意外和并发症，取得其理解和同意。也可向病员简述这种手术的程序和过程，还可以把模拟图型展示给病员及家属观看，提高患者对治疗的信心和勇气。消除患者的顾虑, 有利于配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备术前2天帮助患者训练平卧位床上进食、排尿排便, 提防尿潴留、便秘。根据医嘱行抗生素过敏试验， 做好术前检查；术前1天作备皮准备,包括双侧颈胸部、腋下会阴部及双侧腹股沟手术部位备皮。术前晚使让患者有良好的睡眠,情绪紧张可服用安定片入睡，必要时可用地西泮。嘱患者术前2h禁食 术前30min排空膀胱，两例患者均未留置导尿。手术时间较长，一般为2-3小时，建议男性病员可置外导尿管，女性留置尿管。

2.2 术中护理

2.2.1 导管室准备导管室备齐抢救药品和器械， 抗心衰的药物，如吗啡、杜冷丁、速尿、多巴胺，肾上腺，阿托品等，氧气，除颤仪等抢救仪器。术中持续吸氧。

2.2.2 术中护理常规给氧2-3升/分，该手术时间长，（2-3个小时或更长）加之患者机心功能差，该手术为局部麻醉，在手术过程中病员神志是清楚的，会精神紧张，有诱发或加重心衰的可能，应随时观察病情变化及生命体征的改变，重视病员的主诉。如有异常及时告诉手术医生，及时给予处置。手术时间延长，对疼痛的敏感等，患者难免有不耐烦，而表现为烦躁和不配合，应及时对患者进行心理安抚。

帮助患者顺利完成手术。（第1例患者就因对疼痛的敏感，在手术中出现烦躁不安）。

2.2.3 测试ICD和CRT-D功能 给氧4-5升/分，请麻醉师协助，测试前由麻醉医师给予异丙酚静脉麻醉，让病员处于睡眠状态，工程师进行程控诱发VF后，再以转复。护士应注意病员呼吸，血氧饱和度，血压，心率变化，保护好病员，防止从台上跌下。这两例均没作此项。（近年来大部分医生建议不作此项）

2.3术后护理

2.3.1 术后监测 心电监护24h—48h，监测起搏和感知功能。术后描记记12导联心电圖。观察脉搏血压，心率，心律，心电变化；有无电极导线移位，起搏感知障碍，有无心律失常；有无心脏穿孔；立即报告医生及时处理。

2.3.2 切口护理与观察 切口局部无菌纱布覆盖，弹力胶布加压包扎,沙袋加压6 h（也可用盐袋）保持敷料干燥;注意观察创口有无渗血、红、肿、热、痛等症状。囊袋有无出血或血肿，皮肤有无发暗发紫；定期更换敷料、一般7天拆线。;2例均未发生因皮肤张力大而创口裂开；第一例出现术侧上肢肿胀，暗紫，囊袋有波动感，抽出囊袋内有暗红色血液，抬高术侧上肢，硫酸镁湿热敷，经过精心护理，病员术后15天出院。

2.3.2休息及活动指导：术后病员需卧床休息，平卧位，床头可抬高30°--60°。术侧肢体不能度活动 外展小于30°；勿用力咳嗽，避免电极脱位。可轴线翻身，同时指导患者进行上肢及肩关节运动,活动程度要循序渐进。教会病员自测脉搏。患者要避免劳累，注意预防呼吸道感染，戒烟、酒。一旦发生心衰应注意充分休息，给予低盐或无盐、高维生素易消化饮食，宜少食多餐，合理补给维生素，低钾患者适当增加蔬菜、瓜果、肉汤及橘子汁等。

2.4 健康指导

患者在出院前填写起搏器置入卡, 并嘱妥善保存,外出时随身携带， 卡片上有患者姓名、、起搏器置入日期、起搏器型号、名称等。告知病员应避免强磁场和高电压的场所，应在对侧接听手机,手机放置的口袋应与起搏器距离在15cm 以上，教会病员病情的自我监测，每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低于10%，感胸闷、心悸、头晕、黑朦、晕厥及其他不适时及时就诊。建立随访档案，定期回医院复查, 随身携带起搏器置入卡，发给患者出院指导书。避免术侧上肢大幅度活动，术侧上臂不能，上举过头及后伸和搬动重物; 防止电极脱落，术侧适时做握拳动作以促进静脉回流，活动不要过剧，已舒适为宜。如有起搏器放电除颤,应及时就诊,测试起搏器感知功能,检查有无误放电现象。两例还未出现过放电现象。

3 讨论

对患者术前应进行心功能的评价，行心脏彩色多普勒超声（心脏的结构、功能）、心电图、胸部正位片，凝血酶时间，生化检测等，评价心功能，以确定是否为适应症；做好病员与家属沟通告知必要性和相关并发症，。如患者当时心功能状态不适宜接受手术时，应进行积极抗心衰治疗，至患者心功能改善，可坚持平卧3－4小时能胜任手术时方可实施手术。做好患者的心理护理，解除患者对手术的恐惧，增强患者对医护的信任。

4 小结

扩心病常伴有心力衰竭与心律失常患者安置CRT-D或ICD已成为该病目前一级预防的一个前瞻性的方法。 但其经济费用高,手术技术要求高，许多患者还没能有效及时的进行该项的治疗。通过2例病员植入术的观察和护理，我们认为保证CRT-D或ICD植入的成功有这几点，1与病员及家属的有效沟通；及病员和家对该项技术的了解、认知。2医保制度的建立，报销比例的改变。3对自身疾病的了解，对未来生活的信心。4病员心理承受能力，对手术的配合。5术后精心，有计划有条理正确的护理。6出院后病员的健康指导和病员的院外自履行为。

参考文献

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