联合教学模式在肾脏内科临床见习中的应用*

刘宏宝，胡菁梦，孟秋宏，孙世仁，王汉民，张 鹏，许国双 (第四军医大学西京医院肾脏内科， 西安700;第四军医大学西京医院医教部教务科;第四军医大学研究生管理大队)

肾脏内科学作为临床医学中的一个重要部分，是一门实践性和专科性较强的学科，相关疾病涉及面广，但是疾病的具体内容相对抽象、枯燥而且难于理解记忆。尤其是对于肾小球疾病，无论是原发性还是继发性，肾脏组织病理学检查对于诊断、治疗和预后判断都具有重要意义。但是，在临床实践中，患者往往具有类似的症状体征，却可能存在不同病理类型的肾脏损害;部分患者具有相同病理类型肾脏损害，却可能表现出不同的症状体征。因此，本科学员在开始临床见习之前，对肾脏疾病的诊断通常不知所措。

目前对于临床见习学员带教主要有三种教学模式:分别为以授课为基础的学习(lecture-based learning，LBL)、以病例为基础的学习(case-based learning，CBL)以及以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)，它们各有优势和不足［1－3］。如何将这些教学模式有机地结合起来，取其优势，去其劣势，从而将学员培养为既具有扎实的肾脏病学理论基础，又能够解决临床实际问题的高素质实用型人才，是肾脏内科临床见习教学工作中一直探索的问题［4，5］。在既往国内文献中，某两种教学模式相结合进行教学改革的研究比较常见;但是，将LBL、PBL和CBL三种教学模式相结合，在肾脏内科临床见习教学改革中的研究尚未见报道。笔者近年来一直从事 PBL 教学法在临床教学中的实践［6，7］，在本研究中，笔者拟进一步评价PBL+CBL+LBL联合教学模式在肾脏内科见习教学中应用的效果，从而摸索出适合肾脏内科特点的更好的临床见习教学方法。

1 对象和方法

1.1 研究对象与分组 将在西京医院肾脏内科见习的本科学员80人随机分为两组，每组40人，分别为实验组(PBL+CBL+LBL联合教学模式组)和对照组(LBL教学模式组)。见习学员均为男性，两组学员之间性别、年龄和入学成绩的比较，均无统计学差异(资料略)。为了保证小班教学质量，将每组见习课学员又分为4个小组(每组平均10人)，分别由4位主治医师或高年资住院医师进行带教，所选取病例的症状和体征均相似。

1.2 教学方法 传统教学法，即理论课授课(LBL教学模式)，在实验组学员和对照组学员中同时进行，重点讲授肾脏内科主要疾病的相关知识。对于实验组学员，带教教员再进行额外如下教学步骤:课前准备;见习课授课和课后总结报告。

1.2.1 课前准备 对照组见习学员无此过程。实验组:以临床肾病综合征患者为例。由带教教员提前在病房内选取具有类似典型症状和体征的4例患者，将简要的病史摘要和所提问题通过电子邮件发给学员。例如，患者，24岁，因“双下肢凹陷性水肿1周”入院。既往无肝炎、肝硬化、心功能衰竭、甲状腺功能减低等病史。查体:血压:120/80 mmHg，全身皮肤和黏膜无黄染、皮疹和出血点。神志清楚，双侧眼睑轻度水肿，双肺呼气音清，双肺底未闻及干湿性啰音，心率:84次/分，律齐，无病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢可见中度凹陷性水肿。问题:①基于患者主诉，如何进一步问诊和体格检查;②患者可能的诊断是什么?尚需进一步排除哪些疾病;③尚需进一步进行哪些辅助化验和检查;④基于该病的病理生理特点，分析该病症状产生的原因是什么;⑤进一步扩展知识面，导致水肿的常见原因和疾病有哪些?依据所提供的患者病史摘要和问题，学员以小组为单位，通过教科书和互联网(Pubmed、万方、维普、中国知网数据库等)资源查询，并解答问题。

1.2.2 理论课授课 由一位教授(非小组带教教员)对实验组和对照组见习学员同时进行理论课授课，系统性讲解相关肾脏疾病的流行病学、病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和护理知识。

1.2.3 见习课授课 由各位带教教员安排各组本科学员对提前准备好的病例进行见习。对照组学员:由两名学员分别进行询问病史和体格检查，其他学员可以相互提出疑问，以教员答疑为主。实验组学员:由两名学员分别进行询问病史和体格检查，其他学员相互提问、进行补充，并各自书写病历。结合带教教员提前设置的问题，进行见习小组讨论，并对疾病的特点、诊疗计划和存在的疑问形成相应的书面意见。带教教员对见习学员书写的病历和提出的方案进行批改和讲评，对见习学员的疑问进行分析和解答。

1.2.4 课后总结报告 对照组见习学员无此过程。实验组学员在见习1－2天之后，以见习小组为单位，书写见习总结报告，对带教教员所提出问题进行相应解答，并结合具体患者病情，总结出自己对肾病综合征的理解和收获。带教教员最后作出简要点评，指出见习过程中存在的优缺点，并明确解答学员在见习课时所未解决的疑问。

1.3 效果评价 临床见习后，采用问卷调查和理论考试相结合的形式，对两组见习学员的教学效果进行客观性的评价。理论考试采取统一命题和闭卷考试形式，内容主要包括基础理论知识和病例分析考核(各占总成绩的50%)。问卷调查的内容主要包括见习学员对教学效果的评价，以及学员对见习的主观能动性、学习效率、沟通表达能力、团队协作能力、临床思维能力、查阅文献能力等方面。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差(珋x±s)形式表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查结果 临床见习结束时，发放无记名调查问卷共80份，回收率为100%，而且全部为有效问卷。87.5%(35/40)的实验组见习学员认为PBL、CBL和LBL联合教学模式的效果良好;而只有52.5%(21/40)的对照组见习学员认为LBL教学模式的教学效果良好，经过χ2检验比较，两组之间的差异有统计学意义(χ2=11.67，P=0.001)。对见习学员各项能力的具体调查结果表明，联合教学模式在调动学员见习主观能动性、提高学习效率和沟通表达能力、增强团队协作能力和临床思维能力、促进查阅文献能力和拓宽了知识面等方面，更具有优势(见表1)。

表1 实验组教学效果问卷调查结果 (人)

2.2 理论考试结果 见习学员在系统学习理论课之后，进行理论考试和病例分析考核，各占总分数的50%。理论考试主要包括名词解释、简答、论述和病例分析题。病例分析考核主要包括询问病史、体格检查和书写病历等。实验组和对照组见习学员之间的理论考试成绩比较无统计学差异，但是实验组见习学员的病例分析考核成绩和总成绩方面明显高于对照组见习学员(见表2，P＜0.001)。

表2 两组学员理论考试成绩 (分)

3 讨论

传统的肾脏内科教学是以教员授课(LBL法)为主，其特点是系统性强，全面讲授基础理论知识，能够传递大量的医学信息;其缺点是乏味、单调，被动学习，不能使理论联系实际，难以与学员产生互动性，从而使学员缺乏发现问题和解决问题的能力。临床见习与理论授课的一个重要区别是临床有病例，对于学员来说这是一个重要的兴奋点，提高了见习学员参与的积极性，因此，以患者(病例)为中心来提高学员学习的主观能动性是做好临床见习的关键(CBL法)。CBL法往往从讨论某一个临床病例开始，通过带教教员的辅导和讲授，并且教员和学员之间进行共同讨论，从而达到正确地分析病例并制定出合理诊疗计划的目的;其缺点是以个体为单位的见习学员可能因事先缺乏充分的预习，而难以与教员讨论时形成互动，从而不能够达到理想的教学效果。肾脏内科虽然专科性强，但是安排的见习时间往往较短，如何使学员在短期内能够掌握肾脏内科常见疾病的知识是一个值得攻关的课题。采用PBL教学法，即以预先提出的问题为基础，以见习学员为主体，以见习小组讨论为形式，在教员的辅导下，围绕某一个具体的病例进行讨论和学习，能够有效地提高学习效率;但是单纯PBL教学的缺点是可能过分关注于某一具体问题(病例)的解决，而忽略了对疾病的宏观了解。LBL、PBL和CBL教学方法各有利弊，只有最大程度地发挥它们的优势并且同时尽量避免各自的劣势，才能提高临床教学的效果［1－3］。因此，如果将以上三种教学方法有机地结合起来，能否在肾脏内科临床见习中达到更理想的教学效果，是我们一直探索的课题。

本研究首先以CBL教学法为切入点，用临床真实的病例作为激发学员学习兴趣的兴奋点;然后保留了传统的LBL教学法，让学员对肾脏疾病的理论基础也有系统性了解;最后通过联合PBL教学法，要求见习学员对病例中预先提出的问题做以详尽的解答。以“肾病综合征”为例，肾病综合征是肾脏内科常见的疾病，通常症状相似，但肾脏病变的病理类型不同，而且几乎涵盖了肾脏内科疾病的大多数病理类型。在临床见习前，由带教教员寻找包含“低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿和高脂血症”全部症状的典型病例，结合患者病史及体征预先提出相关的临床问题，并要求见习学员利用参考书和互联网(包括Pubmed、万方、维普、中国知网数据库等)进行预习和查阅相关资料、然后解答所提出的问题，总结和思考临床见习时可能的疑问和讨论内容。临床见习时，首先由一名教员对全部学员进行统一的理论授课，重点讲授肾病综合征的流行病学、病因、发病机制、病理类型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等相关知识。仅由一名教授(非小组带教教员)对全部学员同时授课的目的是，最大限度地避免因为不同小组带教教员理论课授课水平的不同而带来学员理论课考试成绩的影响。临床见习中，以小组为单位学员进行问诊、体格检查，并相互补充，开展病情讨论，汇总并解答相关临床问题，如肾病综合征的诊断标准中大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿之间具有何种联系?除了肾病综合征之外，可能引起水肿的其他病因可能有哪些?还可能由哪些疾病引起继发性肾病综合征?肾病综合征各种不同病理类型之间的区别以及诊治要点包括哪些?学员们畅所欲言，并由带教教员进行总结。临床见习结束后，各小组根据自己组员的体会，写出对肾病综合征的理解和认识。可见，将此三种教学模式结合起来的教学改革，使见习学员对肾病综合征的认识形成从具体到抽象，然后再从抽象到具体的一个认知过程。根据见习学员的调查问卷和理论考试结果分析，本研究证实了PBL、CBL和LBL联合教学模式比传统LBL教学模式更能激发学员学习的主观能动性，提高了学习效率和沟通表达能力，锻炼了协作能力和查阅文献能力，尤其是在病例书写、体格检查和建立临床思维模式等方面均有显著优势。

总之，采用PBL、CBL和LBL联合教学模式，使各种教学方法之间扬长避短，提高了肾脏内科见习的教学效果，值得在临床见习以及其他教学实践中进一步探索和改进。

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